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Psychiatrie

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Voir « psychiatrie » sur le Wiktionnaire.

La psychiatrie est une spécialité médicale. Le mot psychiatrie vient du grec psyche, qui signifie esprit, et iatros qui signifie médecin (médecine de l'âme). La psychiatrie s'occupe du diagnostic, de la prévention et du traitement des troubles mentaux qui affectent la santé mentale ou physique des enfants (pédopsychiatrie), des adultes et des personnes âgées. Les médecins spécialisés sont appelés psychiatres. Leur formation exige qu'ils aient accompli le cycle complet des études de médecine, puis une formation spécialisée en psychiatrie. Ils peuvent exercer soit dans le système public (psychiatrie de secteur, CHU), soit en libéral (cabinets, cliniques), soit encore dans différentes structures associatives.

Sommaire

[modifier] Éléments d'histoire de la psychiatrie

Icône de détail Article détaillé : Histoire de la psychiatrie.

C'est depuis la Révolution française que la psychiatrie s'est érigée en discipline médicale et que, le statut de malade a remplacé celui de « fou ». Le mot psychiatrie date de 1808 (Johann Christian Reil, 1759-1813) et est enregistré en 1842 mais il reste peu utilisé jusqu'au XIXe siècle ; on parlait alors de médecine des aliénés. Les malades mentaux étaient considérés comme aliénés, c’est-à-dire étrangers, non seulement au reste de la société mais aussi à leur propre nature. Les spécialistes qui étudiaient et traitaient leurs pathologies étaient connus sous le nom d'aliénistes.

L'évolution de la discipline s'est particulièrement faite en Europe avec l'école française qui va de Philippe Pinel à Henri Ey en passant par Charles Lasègue, l'école allemande avec Wilhelm Griesinger jusqu'à Emil Kraepelin. De ces auteurs, on retiendra les premiers grands systèmes de classification des maladies mentales.

On retiendra, durant la Seconde Guerre mondiale, 40 000 patients meurent en France du fait de privation de nourriture dans les hôpitaux psychiatriques. Cela est malgré tout à nuancer. Déjà, à cette époque que les hôpitaux avaient développé une politique de vie en autarcie. En effet, dans de nombreux hôpitaux sont apparus une ferme, des jardins potagers, élevages divers. Dans certaines régions on mangeait donc mieux à l'asile qu'à l'extérieur. Les malades avaient droit à un pécule et non à un salaire, tel que le prévoit la loi du 30 juin 1838.

L'apparition de traitement efficaces vers les années 1950 (le premier fut le largactil) fut une véritable révolution dans les services de psychiatrie et dans la prise en charge des malades mentaux psychotiques. Ces nouveaux traitements médicamenteux allaient permettre de stabiliser les troubles psychiatriques notablement et d'envisager un retour vers l'extérieur. Mais les grands asiles restent en place et deviennent un frein à la réinsertion des personnes à l'extérieur des murs.

Dans les années 1970, en partie du fait du courant de l'antipsychiatrie et du mouvement désalieniste, la question du « fou » et de son rapport à la cité a été repensée. Alors que jusque-là prévalait le dogme de l'enfermement des malades, un processus d'externalisation et de désinstitutionnalisation a été entrepris, aboutissant en France à la création du système dit de psychiatrie de secteur, avec des services dotés de beaucoup moins de lits, mais de davantage de structures alternatives à l'hospitalisation.

[modifier] Évolutions et situation actuelle

Actuellement, la situation de la psychiatrie en France est jugée préoccupante par un grand nombre de professionnels, car si le recours au psychiatre ne se justifiait jadis qu'en cas de maladie mentale avérée, on lui demande aujourd'hui de plus en plus souvent de prendre en charge les détresses sociales, les accidents de la vie, la prévention, etc. Autrement dit, la demande augmente, alors que la démographie médicale connaît une chute spectaculaire du nombre de psychiatres qui devrait se poursuivre pendant des années encore. La France est l'un des pays les plus psychiatrisés d'Europe : le rapport du nombre de psychiatres à la population totale est plus élevé en France que dans les autres pays européens. Une des réponses pourrait être celle-ci: la psychiatrie comme institution, système de soin public avait un trait qui n'est plus dans une modalité impérative et qui est ceci: que l'on soigne les gens malades et non les personnes en mal être existentiel. C'est dans ce brouillard sémantique que la psychiatrie a du mal à imposer ses règles. Toutefois, la psychiatrie est encore, en France, une profession protégée qui compte 12 000 praticiens (1 pour 5 000 habitants, soit bien plus que chez ses voisins européens), bien que l'on commence à embaucher ici ou là des médecins généralistes faute de psychiatres.

Enfin aujourd'hui on parle moins de psychiatrie que de santé mentale.

[modifier] Principales crises de la psychiatrie en France

  • Juillet 2001 : Le Rapport Piel-Roelandt (De la psychiatrie vers la santé mentale) dresse un état des lieux alarmant et des propositions. Malgré son succès dans la profession, il n'aura pas de suites.

De nombreux autres appels ne seront pas entendus et la pénurie de psychiatres aggrave la situation. Parallèlement, les missions de la psychiatrie, à qui il est demandé de répondre à tous les maux d'une société en difficulté, augmentent, alors que les moyens diminuent (restrictions budgétaires, fermeture de lits, manque de structures alternatives).

En outre une série de drames imputés à des malades mentaux se déroulent tant qu'à l'extérieur que dans les services de psychiatrie . Parmi les plus exemplaires on peut noter celui du 10 Avril 2002 ou un infirmier de l'hôpital Le Vinatier (Mohamed IDRISSI) est assassiné par un patient pendant son service avec une autre collègue gravement blessée au visage , et le drame de l'hôpital psychiatrique de Pau fortement médiatisé du 18 décembre 2004 où deux infirmières sont assassinées dans des conditions horribles par un ancien malade, et qui va révéler au grand public la situation préoccupante que traverse la psychiatrie en France. Malgré ces drames, la fermeture de lits en hôpital psychiatrique continuera pendant plusieurs années .

  • 2005 : En janvier 2005, le ministre de la Santé, Philippe Douste Blazy, dévoile le plan de plan santé mentale 2005/2008 (contesté par des professionnels). Ce plan se met en place actuellement. L'incapacité à répondre aux demandes engendrées par la société actuelle, les problèmes de sécurité en hôpital psychiatrique (augmentation des hospitalisations sous contrainte, multiplication exponentielle des agressions, évasions de malades dangereux) entraînent une réunion d'urgence de 140 directeurs d'établissements avec le ministre de la santé Xavier Bertrand. Le 18 août 2005, le ministre affiche sa volonté d'accélérer le plan santé mentale 2005/2008 lors d'une autre réunion avec les fédérations Santé des principales centrales syndicales.

La loi de prévention de la délinquance (loi n°2007-297 du 5 mars 2007) présenté par l'ancien ministre de l'Intérieur Nicolas Sarkozy, prévoit de modifier les conditions de l'hospitalisation sous contrainte en réduisant les termes de la procédure médico-légale : un certificat médical nécessaire, au lieu de deux certificats, établi dans les 72 heures au lieu de 24 heures ; les conditions de levée des hospitalisations sous contraintes ont été modifiées en introduisant la nécessité de deux expertises préfectorales concordantes au lieu d'une. La loi prévoit la création d'un fichier national des aliénés, qui suscite un débat autour de la stigmatisation à vie des personnes souffrant d'affections psychiatriques.

L'un des aspects du problème reste la capacité de plus en plus réduite d'accueil en hôpital psychiatrique ainsi que dans les structures alternatives, alors que la demande augmente de plus en plus.

[modifier] Organisation de la psychiatrie en France

La santé mentale est prise en charge selon la modalité de la psychiatrie de secteur avec des structures alternatives afin d'organiser le suivi médico-psychologique en partenariat avec un hôpital de référence.

Il existe trois modalités d'hospitalisation dans un service de psychiatrie. Le service libre (aussi nommée hospitalisation libre (HL)) et deux autres (HDT et HO), qui donnent à l'administration préfectorale ou hospitalière le pouvoir légal de soigner le personne malgré sa volonté.

La première loi ayant légiféré sur l'hospitalisation en psychiatrie, qui pour des raisons historico-idéologiques et de part la nature singulière de la maladie mentale, est différente de celle de l'hospitalisation concernant les maladies somatiques, date de 1838. Elle était innovante car elle évoquait la possibilité de soins et la terminologie, bien qu'abandonnée aujourd'hui (on parlait des aliénés), impliquait la notion de sujet avec ce que cela implique de respect de la personne et de ses droits.

En 1990 une nouvelle loi vient se substituer à la première, ayant comme objectif d'en corriger les imperfections, en particulier au niveau des abus, que ne garantissait pas l'ancienne loi. Ainsi, une batterie d'outils formels (commissions de recours, garantie plus élevée pour le diagnostic), permet aujourd'hui de garantir à la fois la liberté de la personne malade et sa sécurité en regard de la maladie dont il n'accepte pas toujours la réalité (ce qui, le plus souvent, peut le mettre en danger, voire mettre en danger autrui).

[modifier] Les différentes disciplines en psychiatrie

Classiquement, on distinguait :

Différentes nouvelles spécialités se sont peu à peu dégagées, dans la mesure où une spécificité émergeait de leur pratique :

  • La Psychiatrie du bébé et la psychiatrie mère - bébé
  • La psychiatrie de l'adolescent
  • La psychiatrie transculturelle
  • L'Addictologie
  • La Psychiatrie en situation humanitaire
  • La Psychotraumatologie.

[modifier] Les méthodes thérapeutiques utilisées en psychiatrie

En pratique, ces méthodes sont souvent associées par le psychiatre.

[modifier] Les traitements médicamenteux

On appelle médicament psychotrope un médicament destiné à traiter les troubles psychiatriques. Ces médicaments sont de découverte et d'utilisation relativement récentes, depuis les années 1950 et les travaux d'Henri Laborit. Il en existe cinq grandes familles :

Il est à noter que, à la suite d'un procès retentissant, aux États-Unis les laboratoires pharmaceutiques ont été forcés d'inscrire, sur les boîtes d'antidépresseurs que leurs produits pouvaient pousser leurs consommateur à se suicider.

[modifier] Les psychothérapies

Icône de détail Article détaillé : Psychothérapie.

Les psychothérapies sont des techniques qui visent à apporter un soin et à produire un changement chez le patient à travers la relation par la parole, ou bien par l'utilisation de médiations. Il en existe différents types. Les plus connues sont les thérapies d'inspiration psychanalytique, les thérapies cognitives et comportementales, l'approche systémique et phénoménologique.

[modifier] Les approches en psychiatrie

Il existe plusieurs grands modèles en psychiatrie :

  • Le modèle biologique s'appuie sur l'idée de dérèglements organiques, biologiques, notamment au niveau du fonctionnement cérébral, et qu'il faudrait corriger ;
  • Le modèle psychologique dans lequel on s'intéresse au psychisme de l'individu ;
  • Le modèle social qui s'intéresse à l'interaction du patient avec son milieu, ainsi qu'au niveau collectif et social des troubles qu'il présente.
  • On évoque de plus en plus souvent le modèle bio-psycho-social, qui serait une forme d'intégration des trois modèles précédents.
  • Le mouvement anti-psychiatrie est apparu au début des années 1960, d'interrogations critiques remettant en cause la psychiatrie traditionnelle. Selon Ronald Laing et David Cooper, « la psychiatrie fabrique la folie, si elle n'était pas là, il n'y aurait pas de fous. »

[modifier] La sismothérapie

Icône de détail Article détaillé : Sismothérapie.

La sismothérapie, encore appelée électroconvulsivothérapie (ECT) ou électrochoc (cette dernière appellation est déconseillée par l'ANES car elle nuirait à la crédibilité de la méthode...) est une technique thérapeutique découverte par l'italien Ugo Cerletti en 1938, qui consiste à faire passer un bref courant électrique dans le cerveau du patient sous anesthésie générale afin d'y provoquer une crise comitiale. L'usage de cette technique est très controversé dans les milieux psychiatriques et, lorsqu'elle est utilisée, c'est pour des indications spécifiques. La cure comporte généralement de 8 à 12 séances, à raison de 2 ou 3 par semaine.

Cette thérapie peut être à l'origine de pertes de mémoire transitoires, parfois sur une longue période, et exceptionnellement de décès. Le risque de décès (1 pour 10 000 patients) ou de morbidité (1 "accident" pour 1300 ou 1400 séances) est comparable aux chiffres retrouvés dans les autres anesthésies réalisées pour des troubles mineurs. Bien que ce traitement soit déconseillé chez les enfants, car ses effets sur leur cerveau en développement ne sont pas connus, on peut y avoir recours dans certains cas exceptionnels.

En France, après une histoire assez chargée depuis son invention, la sismothérapie à fait l'objet en 1998 d'une conférence de consensus conjointe de l'ANAES et de la Fédération Française de Psychiatrie (Conférence de consensus sur la sismothérapie). Elle reste malgré tout l'objet de beaucoup de méfiance pas toujours justifiée mais non-négligeable.

La théorie sur laquelle se base la sismothérapie est que si l'on provoque une crise comparable à de l'épilepsie sur un sujet mentalement malade, il se remettrait. Ceci est basé sur l'observation que les patients épileptiques autrefois internés dans les asiles d'aliénés n'étaient pas sujets à des crises de folie. Les experts de l'époque ont donc pensé qu'en provoquant un trouble tel que l'épilepsie chez un patient dit "fou", sa folie disparaîtrait. Le lien logique entre le constat et la conclusion paraît inexistant.


[modifier] Les enveloppements humides initialement froids, les packings

Icône de détail Article détaillé : Packing.

La technique du packing consiste à entourer le patient de draps humides placés au réfrigérateur une heure, puis de couvertures avant la séance en ne laissant que la tête émerger. Ce traitement est effectué plusieurs fois par semaine en fonction de l'état de santé de l'enfant.

[modifier] Méthodes abandonnées aujourd'hui

Elles sont nombreuses . leur utilisation est aujourd'hui abandonnée.

[modifier] La question du diagnostic : nécessité de classifier

[modifier] Normal et pathologique

La norme peut être envisagée de plusieurs façon en psychiatrie, historiquement des dogmes géraient ce problème (exemple: la norme est la structure névrotique non décompensée). À l'heure actuelle l'individu malade est considéré comme un citoyen à part entière quelque soit son degré de maladie ; ce qui a été un progrès fantastique est en train de se retourner contre ses personnes fragiles que sont les malades mentaux avec la non reconnaissance des spécificités de la maladie mentale et la quasi disparition de l'irresponsabilité pénale des malades mentaux.

[modifier] Les grands systèmes de classification et leurs limites

Il existe deux grandes classifications des maladies mentales : la classification internationale des maladies de l'OMS et le DSM. La méthode utilisée pour définir une maladie mentale est le vote: les différents psychiatres réunis pour la création du DSM votent selon les symptômes et les produits pharmaceutiques existants pour "traiter" ces symptômes. Il existe également des classifications utilisées uniquement dans un pays déterminé, comme la Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent.

Ces classifications sont sujettes à révision régulièrement, comme l'indique le "Tr" (texte revisé) de DSM-IV TR. Elles reposent sur un modèle catégoriel de la maladie mentale emprunté à Kraeplin et sont donc dites néokraepliniennes.Elles complètent les anciennes classifications qui utilisaient des modèles non validés scientifiquement (comme celui de Freud, Jung ou Adler) qui conservent leur pertinence dans la singularité de l'entretien clinique mais qui sont complètement inutilisable dans un but de recherche, même épidémiologique. Le cas de l'homosexualité qui a disparu récemment des classifications, y compris dans sa forme egodystonique (qui engendre une souffrance), montre les limites de ce systèmes qui est plus sensible au lobbying, cependant la disparition de ce terme des classifications psychiatriques montre une ouverture qui ne peut être que bénéfique à tous.

[modifier] Liste des symptômes étudiés en psychiatrie

Icône de détail Article détaillé : Sémiologie psychiatrique.

[modifier] Les principaux troubles pris en charge

  • Troubles pédopsychiatriques
    1. Retard mental
    2. Troubles de l'apprentissage
    3. Troubles des habiletés motrices
    4. Troubles de la communication
    5. Troubles envahissant du développement
    6. Déficit de l'attention
    7. Troubles alimentaires pédiatriques
    8. Troubles du contrôle sphinctérien
    9. Autres
  • Troubles cognitifs
    1. Delirium
    2. Démences
    3. Troubles amnésiques
    4. Autres
  • Troubles mentaux dus à une affection médicale
  • Abus de substance
    1. Alcool
    2. Amphétamines
    3. Caféine
    4. Cannabis
    5. Cocaïne
    6. Hallucinogènes
    7. Solvants volatils
    8. Nicotine
    9. Opiacés
    10. Phencyclidine
    11. Anxiolytiques, sédatifs, hypnotiques
    12. Troubles liés à plusieurs substances
    13. Troubles liés à une substance inconnue
  • Troubles psychotiques
    1. Schizophrénie
    2. Trouble schizophréniforme
    3. Trouble schizo-affectif
    4. Trouble délirant
    5. Trouble psychotique bref
    6. Autres
  • Troubles de l'humeur
    1. Troubles dépressifs
    2. Troubles bipolaires

[modifier] Bibliographie générale

[modifier] Bibliographies thématiques (urgences, crise)

  • Michel De Clercq : "Urgences psychiatriques et politiques de santé mentale: Une perspective internationale", Éditions Masson, 1998, ISBN 2-225-83279-X
  • Nicolas de Coulon, Préf. Pierre Fédida : "La Crise. Stratégies d'intervention thérapeutique en psychiatrie", Ed.: Gaëtan Morin, 1999, ISBN 2-910749-28-2

[modifier] Voir aussi

[modifier] Articles connexes

[modifier] Ressources externes