Malaria

Z Wikipedii

	Malaria, zimnica
(malaria, plasmodiosis)
ICD-10:	B50-B54
B50-B54.0 {{{X.0}}}
B50-B54.1 {{{X.1}}}
B50-B54.2 {{{X.2}}}
B50-B54.3 {{{X.3}}}
B50-B54.4 {{{X.4}}}
B50-B54.5 {{{X.5}}}
B50-B54.6 {{{X.6}}}
B50-B54.7 {{{X.7}}}
B50-B54.8 {{{X.8}}}
B50-B54.9 {{{X.9}}}

Malaria, zimnica (łac. malaria, plasmodiosis, dawna nazwa febra z łac. febris = gorączka, także paludyzm) – ostra lub przewlekła tropikalna choroba pasożytnicza, której różne postacie wywoływane są przez jeden lub więcej z czterech gatunków jednokomórkowego pierwotniaka z rodzaju Plasmodium:

• zarodźca ruchliwego (Plasmodium vivax),
• zarodźca pasmowego (Plasmodium malariae),
• zarodźca sierpowatego (Plasmodium falciparum),
• zarodźca owalnego (Plasmodium ovale).

Inne gatunki z rodzaju Plasmodium zarażają zwierzęta. U człowieka najczęściej dochodzi do zakażeń zarodźcem ruchliwym i sierpowatym, przy czym ten ostatni powoduje najcięższą postać choroby i najczęściej prowadzi do zgonu.

Wektorem malarii przenoszącym ją między osobami chorymi i zdrowymi są samice komarów z rodzaju Anopheles.

Jest to najczęstsza na świecie choroba zakaźna na którą co roku zachorowuje ponad 220 mln osób, a umiera 1-3 mln (są to głównie dzieci poniżej 5 roku życia z Czarnej Afryki)^[1]. Zachorowania poza terenami tropikalnymi i subtropikalnymi endemicznego występowania tej choroby spotykane są u osób powracających z tych regionów, a także sporadycznie w pobliżu lotnisk i portów, gdzie zostają zawleczone komary z rodzaju Anopheles.

Spis treści 1 Epidemiologia 1.1 Oporność P. falciparum na leki 2 Etiologia 2.1 Cykl rozwojowy zarodźca u człowieka 3 Objawy kliniczne i przebieg 4 Powikłania 5 Patogeneza 6 Rozpoznanie 7 Różnicowanie 8 Leczenie 9 Presja ewolucyjna malarii na ludzki genom 9.1 Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa 9.2 Talasemie 9.3 Antygeny Duffy 9.4 Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej 9.5 HLA i interleukina-4 10 Profilaktyka 11 Malaria w Polsce[17] 12 Rys historyczny 13 Znane osoby, które cierpiały na malarię 14 Przypisy 15 Bibliografia 16 Linki zewnętrzne

[edytuj] Epidemiologia

Malaria występuje w ponad stu krajach strefy tropikalnej i subtropikalnej; narażonych na zachorowanie jest około 1 miliard ludzi.

Zarodźce wymagają do pełnego cyklu rozwojowego 2 żywicieli: człowieka, który jest żywicielem pośrednim (dochodzi w nim do rozmnażania bezpłciowego pierwotniaka) i komara z rodzaju Anopheles, który jest żywicielem ostatecznym (w nim zachodzi rozmnażanie płciowe). To zakażeni ludzie są rezerwuarem czynnika chorobotwórczego - zarodźca malarycznego. Wektorem malarii jest ok. 80 różnych gatunków komarów z rodzaju Anopheles (m.in. widliszek).

Do zakażenia dochodzi, kiedy żywiące się krwią ludzką zakażone samice komarów z rodzaju Anopheles wraz ze śliną do organizmu człowieka wprowadzają sporozoity zarodźca. Do zakażenia może dochodzić także przez transfuzje krwi, zakażone igły i strzykawki oraz z matki na dziecko przez łożysko. Gametocyty od osoby chorującej na malarię dostają się do organizmu samicy komara, gdzie w ciągu 8–35 dni przechodzą cykl rozwojowy, w przebiegu którego powstają sporozoity. Przy ukąszeniu komara sporozoity dostają się do krwi osoby zdrowej.

Występowanie zimnicy zależy od zasięgu występowania komarów przenoszących pasożyta, od zasięgu występowania Plasmodium, a te zależne są od złożonych czynników środowiskowych, biologicznych i społeczno-politycznych, a także od zapoczątkowanego przez WHO w 1953 roku programu masowego zwalczania malarii.

Ze względu na korzystne dla komarów Anopheles warunki rozwoju do rozprzestrzeniania się malarii dochodzi przede wszystkim w rejonach, gdzie temperatura powietrza wynosi 16-33°C, a średnia wilgotność względna jest powyżej 60%. W temperaturze powietrza poniżej 10°C larwy komarów nie rozwijają się, a przy temperaturach 10-16°C rozwijają się wolniej i wykazują mniejszą żywotność. Ze względu na niższą temperaturę i wilgotność powietrza do zakażeń malarią rzadko dochodzi na wysokościach powyżej 2000-2500 m n.p.m.

Samice komarów pobierają pokarm od zmierzchu do świtu, a miejsca ich rozmnażania znajdują się głównie w rejonach wiejskich. Chociaż w niektórych krajach ryzyko zachorowania w miastach jest praktycznie bardzo małe, to w np. Afryce jest całkiem możliwe.

U dużej części Afrykanów występuje odporność na zakażenia P. vivax, co jest spowodowane tym, że ich erytrocyty nie posiadają grupy krwi Duffy, która jest konieczna do zapoczątkowania ich inwazji przez ten gatunek zarodźca. Rozwój zarodźców w erytrocytach jest także utrudniony u pacjentów z hemoglobiną S, hemoglobiną C, hemoglobiną E, talasemią, niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej i niektórymi typami owalocytozy.

Uodpornienie na malarię utrzymuje się po przechorowaniu, ale nie jest ono stałe i może dochodzić do ponownych zakażeń, lecz już nie o ostrym przebiegu. Po opuszczeniu strefy malarycznej odporność na malarię zanika. W rejonach wysokiej zachorowalności infekcje u dzieci są powszechne i powodują wysoką śmiertelność, lecz u osób dorosłych wytwarza się odporność.

[edytuj] Oporność P. falciparum na leki

Poważnym problemem, przy odległej perspektywie uzyskania szczepionki przeciw malarii, jest wystąpienie i rozprzestrzenianie się oporności zarodźców na powszechnie stosowane leki przeciwmalaryczne- szczególnie chlorochinę.

Oporność na chlorochinę stwierdzono po raz pierwszy pod koniec lat 50. XX wieku w Kolumbii i Tajlandii. Następnie oporność stwierdzano także w innych krajach Ameryki Południowej i południowo-wschodniej Azji. Sytuacja stała się jeszcze bardziej poważna po stwierdzeniu występowania oporności także w Afryce (po raz pierwszy w Kenii w 1979 r.). W następnych latach stwierdzono rozprzestrzenianie się oporności najpierw w Afryce wschodniej, potem w całej Afryce subsaharyjskiej.

Ustalono, że oporność P. falciparum na chlorochininę i inne środki przeciwmalaryczne jest wywoływana przez mutację jednego genu (pfcrt).

[edytuj] Etiologia

Malaria jest wywoływana przez pierwotniaki z rodzaju Plasmodium . U człowieka są to cztery gatunki: P. falciparum, P. malariae, P. ovale i P. vivax. P. vivax jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym malarii w skali światowej, odpowiadając za około 80% zachorowań. Jednak P. falciparum uważany jest za istotniejszy patogen, odpowiedzialny za tylko 15% zachorowań, ale aż 90% zgonów^[2]. Pasożytnicze gatunki z rodzaju Plasmodium zarażają też ptaki, gady, małpy i gryzonie^[3]. Udokumentowano przypadki zarażeń człowieka gatunkami typowo wywołującymi chorobę u małp, mianowicie P. knowlesi, P. inui, P. cynomolgi^[4], P. simiovale, P. brazilianum, P. schwetzi i P. simium; znaczenie epidemiologiczne tych infekcji jest jednak bardzo ograniczone. Ptasia zimnica może być śmiertelna dla kur i indyków, ale nie przyczynia się do ekonomicznych strat u hodujących te ptaki. Jej zawleczenie na Hawaje przyczyniło się jednak do poważnego zagrożenia występującej tam endemicznej awifauny^[5].

[edytuj] Cykl rozwojowy zarodźca u człowieka

W cyklu rozwojowym zarodźców występuje 2 żywicieli:

• żywiciel ostateczny - komar z rodzaju Anopheles,
• żywiciel pośredni - człowiek.

Ogólny schemat cyklu rozwojowego przedstawicieli rodzaju Plasmodium powodujących malarię u człowieka jest identyczny, różnice pomiędzy poszczególnymi gatunkami są niewielkie.

Sporozoity zarodźca dostają się do krwi. Część z nich zostaje zniszczona przez leukocyty, ale wiele z biegiem krwi dostaje się do wątroby. W ciągu ok. 30 minut sporozoity znikają z krwi. W komórkach wątroby (hepatocytach) w ciągu 1-3 tygodni przebiega dalsza faza rozwojowa tzn. pozakrwinkowa faza rozwojowa (schizogonia pozakrwinkowa). Sporozoity zmieniają swój kształt, tworząc formę schizonta. Schizonty dzielą się wielokrotnie, przekształcają się i ostatecznie pękają uwalniając 2-40 tys. merozoitów, które uwalniane są do krwi. Proces ten w zależności od gatunku zarodźca trwa 5-21 dni, lecz w wypadku P. vivax i P. ovale schizogonia pozakrwinkowa może być opóźniona nawet do 1-2 lat - takie "uśpione" formy pierwotniaka nazywane są hypnozoitami. Z tego względu mogą występować późne nawroty malarii. Chociaż zjawisko takie nie występuje w przypadku P. falciparum i P. malariae, to występuje u nich przewlekła faza choroby we krwi, co powoduje nawroty w ciągu kilku lat (P. falciparum) lub nawet kilkanaście (P. malariae).

Merozoity zaczynają atakować czerwone krwinki i w wyniku ich działania dochodzi do rozpadu erytrocytów, co powoduje wystąpienie objawów chorobowych typowych dla malarii. W erytrocytach zachodzi albo proces schizogonii krwinkowej, kiedy powstają w dużej liczbie schizonty lub wytwarzane są stosunkowo nieliczne gametocyty (rozmnażanie płciowe zarodźca), które z pobieraną krwią mogą zarażać samice komara z rodzaju Anopheles. W przewodzie pokarmowym samicy komara tworzą one gamety, a po zapłodnieniu zygotę. Zygota przekształca się w oocystę, w której powstaje do ok. 10000 sporozoitów. Gdy oocysta pęka, sporozoity przemieszczają się do jamy ciała, a stamtąd do gruczołów ślinowych. Proces powstawania zakaźnych dla człowieka, inwazyjnych form trwa 2-3 tygodnie.

Cechami wspólnymi tych pierwotniaków są schizogoniczny podział w hepatocytach (stadia trofozoita i schizonta) oraz w erytrocytach (stadium pierścienia, schizonta, merozoita) oraz podział gamogoniczny (gamety, ookineta) i sporogoniczny (sporocysta, sporozoity) w organizmie komara.

Porównanie przebiegu malarii spowodowanej rożnymi gatunkami zarodźca
Gatunek	Okres wylęgania	Postać choroby	Periodyczność gorączki
P. falciparum	7–30 dni (90%) dłużej (10%)*	Malaria tropikalna	Brak regularności
P. malariae	16–50 dni	Czwartaczka	72 h
P. ovale	12–18 dni, dłużej(10%)*	Trzeciaczka	48 h
P. vivax	12–18 dni, dłużej(10%)*	Trzeciaczka	48 h

* przy wcześniejszym zastosowaniu chemioprofilaktyki

[edytuj] Objawy kliniczne i przebieg

Objawy choroby występują po okresie wylęgania, który wynosi zwykle: dla zarodźca sierpowatego 7–14 dni, 7–30 dni dla zarodźca pasmowego i 8–14 dni dla zarodźca ruchliwego i owalnego. Pierwsze objawy są niecharakterystyczne - choroba rozpoczyna się dreszczami i wysoką gorączką (nawet ponad 40°C), którym towarzyszą bóle głowy, nudności, wymioty, niekiedy biegunka, w końcowym okresie napadu pojawiają się obfite poty i następuje gwałtowne obniżenie temperatury. Napady gorączki pojawiają się co 72 godziny w przypadku trzeciaczki (wywołanej przez zarodźca ruchliwego) lub co 96 godzin w przypadku czwartaczki, dawniej febra czterodniowa (wywołanej przez zarodźca pasmowego). Jednak nie we wszystkich przypadkach, szczególnie na początku zachorowania, przebieg gorączki ma tak "klasyczny" przebieg.

Objawy spowodowane są niszczeniem przez pierwotniaka erytrocytów i w mniejszym stopniu odczuwalne, uszkadzaniem hepatocytów. Efektem rozpadu erytrocytów jest niedokrwistość hemolityczna, żółtaczka i hemoglobinuria.

Inne objawy to: bóle mięśniowe, bóle kręgosłupa, zaburzenia świadomości, objawy neurologiczne, kaszel i duszność.

Atypowy przebieg i objawy chorobowe mogą występować u osób, które uzyskały częściową odporność lub wcześniej stosowały profilaktykę przeciwmalaryczną.

W przypadku inwazji P. ovale i P. vivax choroba lub jej nawroty mogą wystąpić po miesiącach albo latach (pasożyty wytwarzają specjalne formy - hipnozoity).

Wyniki badań laboratoryjnych

W badaniach laboratoryjnych u pacjentów z objawowa malarią stwierdza się wzrost aktywności aminotransferaz, proteinurię, urobilinogenurię, wzrost aktywności LDH w osoczu, wzrost stężenia sorbitolu i jonów Na⁺.

[edytuj] Powikłania

Powikłania malarii mogą być wczesne i późne. Do wczesnych należą:

• ciężka niedokrwistość
• pęknięcie śledziony
• malaria mózgowa - objawiająca się zaburzeniami przytomności do śpiączki włącznie, objawami ogniskowymi, drgawkami
• hipoglikemia
• skaza krwotoczna
• niewydolność nerek
• ostra niewydolność oddechowa (obrzęk płuc albo ARDS)
• wstrząs.

Późne powikłania:

• nadreaktywny zespół malaryczny z hipersplenizmem (zespół splenomegalii tropikalnej)
• zespół nerczycowy
• chłoniak Burkitta
• zwłóknienie wsierdzia.

[edytuj] Patogeneza

W przypadku choroby wywołanej przez zarodźca pasmowatego stwierdzono trzy mechanizmy patogenetyczne:

• niedotlenienie tkanek
• aktywacja cytokin: TNF, IL-1, IL-6.
• sekwestracja krwinek czerwonych.

Niedotlenienie tkanek jest wynikiem rozpadu krwinek czerwonych, spowodowanym zarażeniem pasożyta, w mechanizmach autoimmunologicznych, z powodu hipersplenizmu i masywnej hemolizy. Czynnik martwicy nowotworów powoduje supresję erytropoezy. Sekwestracja płytek polega na zlepianiu się erytrocytów i trombocytów ze sobą oraz przyleganiu ich do śródbłonka. Sekwestracja może prowadzić do zamykania drobnych naczyń, uszkodzenia ich ściany i martwicy; to z kolei prowadzi do zmian narządowych, takich jak rozlane symetryczne zapalenie mózgu, martwica kłębuszków nerkowych, uszkodzenie wątroby.

[edytuj] Rozpoznanie

Podejrzenie zimnicy można powziąć na podstawie objawów chorobowych u osoby mieszkającej lub powracającej z terenów endemicznego jej występowania. Czasem prawidłowe rozpoznanie jest opóźnione ze względu na mylenie objawów zimnicy z innymi chorobami gorączkowymi.

Laboratoryjnym potwierdzeniem rozpoznania są badania rozmazów krwi obwodowej (tzw. grubej kropli) barwionej metodą Giemsy, w których stwierdza się pierwotniaki wewnątrz krwinek czerwonych. Ciężki przebieg malarii stwierdza się w wypadku stwierdzenia zarodźców w ponad 20% krwinek^{[potrzebne źródło]}.

Dostępne są też testy bibułowe na obecność antygenów P. falciparum. Alternatywna metodą wykrycia pasożytów jest koncentracja krwinek w rurkach hematokrytowych. Niektóre laboratoria dysponują możliwościami określenia szczepu pasożyta i jego lekooporności metodą PCR.

Porównanie morfologii gatunków zarodźca wywołujących malarię u człowieka (wg CDC[6])
Gatunek	Stadia obecne we krwi	Wygląd erytrocytu	Morfologia pasożyta
Plasmodium falciparum	Pierścień	Prawidłowy; więcej niż w infekcjach innymi gatunkami krwinek zawiera pasożyta	Delikatna cytoplazma; 1-2 małe grudki chromatyny; okazjonalnie postaci appliqué
	Trofozoit	Prawidłowy; rzadko, szczeliny Maurera*	Rzadko obserwowane w krwi obwodowej; zbita cytoplazma; ciemny barwnik
	Schizont	Prawidłowy; rzadko, szczeliny Maurera*	Rzadko obserwowane w krwi obwodowej; dojrzałe = 8-24 małych merozoitów; ciemny barwnik, zgromadzony w jednym miejscu
	Gametocyt	Zniszczony przez pasożyta	Księżycowaty lub kiełbaskowaty kształt; chromatyna zbita w jedną grudkę (makrogametocyt) lub rozproszona (mikrogametocyt); ziarna ciemnego barwnika
Plasmodium vivax	Pierścień	Prawidłowy-powiększony do 0,25×; okrągły; okazjonalnie plamki Schüffnera; nierzadko masywna infekcja licznych erytrocytów	Obfita cytoplazma, niekiedy pseudopodia; duża grudka chromatyny
	Trofozoit	Powiększony do 0,5-2×, może być uszkodzony; plamki Schüffnera	Obfita cytoplazma i ameboidalny wygląd; obfita chromatyna; drobne ziarna żółtawobrązowego barwnika
	Schizont	Powiększony do 0,5-2×, może być uszkodzony; plamki Schüffnera	Duży, może niemal całkiem wypełniać erytrocyt; dojrzałe = 12-24 merozoitów; zółtawobrązowy, zbity pigment
	Gametocyt	Powiększony 0,5-2×; może być uszkodzony; plamki Schüffnera	Okrągły lub owalny; zbity; może całkiem wypełniać wnętrze krwinki czerwonej; chromatyna zbita, rozmieszczona ekscentrycznie (makrogametocyt) lub rozproszona (mikrogametocyt); rozrzucone ziarna brązowego barwnika
Plasmodium ovale	Pierścień	Normalny lub powiększony do 0,25×; okrągły lub owalny; okazjonalnie plamki Schüffnera; niektóre z postrzępionym brzegiem; nierzadko masywna inwazja erytrocytów	Gęsta cytoplazma; obfita chromatyna
	Trofozoit	Normalny lub powiększony do 0,25×; okrągły lub owalny; niektóre z postrzępionym brzegiem; plamki Schüffnera	Zbite, z obfitą chromatyną i ciemnobrązowym barwnikiem
	Schizont	Normalny lub powiększony do 0,25×; okrągły lub owalny; niektóre z postrzępionym brzegiem; plamki Schüffnera	Dojrzałe = 6-14 merozoitów z dużymi jądrami, otoczonych ciemnobrązowym barwnikiem
	Gametocyt	Normalny lub powiększony do 0,25×; okrągły lub owalny; niektóre z postrzępionym brzegiem; plamki Schüffnera	Okrągłe lub owalne; mogą całkiem wypełniać erytrocyt; chromatyna zbita, ekscentrycznie (makrogametocyt) lub bardziej równomiernie rozproszona (mikrogametocyt); rozsiane ziarna brązowego barwnika
Plasmodium malariae	Pierścień	Normalny lub powiększony do 0,75×	Gęsta cytoplazma; obfita chromatyna
	Trofozoit	Normalny lub powiększony do 0,75×; rzadko, kropkowanie Ziemanna*	Zbita cytoplazma; obfita chromatyna; okazjonalnie postaci pasmowate; grubeoziarnisty brązowegy barwnik
	Schizont	Normalny lub powiększony do 0,75×; rzadko, kropkowanie Ziemanna*	Dojrzałe = 6-12 merozoitów z dużymi jądrami, otoczonych ciemnobrązowym gruboziarnistym barwnikiem; niekiedy rozetki
	Gametocyt	Normalny lub powiększony do 0,75×; rzadko, kropkowanie Ziemanna*	Okrągłe lub owalne; mogą całkiem wypełniać erytrocyt; chromatyna zbita, ekscentrycznie (makrogametocyt) lub bardziej równomiernie rozproszona (mikrogametocyt); rozsiane ziarna brązowego barwnika
* widoczne w specjalnym barwieniu

[edytuj] Różnicowanie

Malaria wymaga diagnostyki różnicowej z innymi zakaźnymi chorobami gorączkowymi np.:

• gruźlicą,
• durem brzusznym,
• żółtą gorączką,
• dengą,
• leptospirozami,
• grypą,

a także innymi ciężko przebiegającymi chorobami niezakaźnymi, takimi jak:

• śpiączka cukrzycowa,
• udar mózgu,
• mocznica,
• toczeń rumieniowaty,
• białaczki i chłoniaki.

[edytuj] Leczenie

Porównanie leków przeciwmalarycznych[7]
Lek	Koszt ($, 2003)	Liczba dawek	Czas trwania	Zabijane postaci zarodźca	Działania niepożądane	Przeciwwskazania
Chlorochina	0,11	3	48 h	Schizonty	Zaburzenia pracy przewodu pokarmowego, świąd, zawroty głowy, śmierć w wyniku przedawkowania	Padaczka
Sulfadoksyna+pirymetamina	0,14	1	Pojedyncza dawka	Schizonty	Zespół Stevensa-Johnsona	Ciąża, choroba nerek
Chinina	0,97	21	7 dni	Schizonty	Tinnitus, zawroty głowy, bóle głowy, gorączka, delirium, nudności	Niedobór G6PD, zapalenie nerwu wzrokowego, ciąża, szumy uszne, plamica małopłytkowa
Meflochina	2,55	1	Pojedyncza dawka	Schizonty	Wymioty, ból głowy, insomnia, koszmary, lęk, psychoza	Depresja, schizofrenia, zaburzenia lękowe, psychozy, zaburzenia rytmu serca
Atowakwon+chloroguanid	48	3	48 h	Schizonty	Dyspepsja, ból głowy, zapalenie żołądka
Artemeter+lumefantryna	9,12	6	48 h	Schizonty, gametocyty	Zawroty głowy, kołatanie serca
Artesunat+meflochina	5	6	48 h	Schizonty, gametocyty	Wymioty, utrata łaknienia, biegunki	Depresja, schizofrenia, zaburzenia rytmu serca
Artesunat+sulfadoksyna+pirymetamina	2,40	3	48 h	Schizonty, gametocyty
Artesunat+amodiachina	2	3	48 h	Schizonty, gametocyty
Halofantryna					Dyspepsja, wydłużenie QTc	Zatrzymanie akcji serca
Prymachina	1,68	7-14	7 dni	Schizonty w tkankach, gametocyty	Dyspepsja, methemoglobinemia, anemia hemolityczna	Ciąża, niedobór G6PD, laktacja

Przyczynowe leczenie zimnicy opiera się o chlorochinę, meflochinę, chininę, niekiedy prymachinę oraz doksycyklinę i leki skojarzone (atowakwon z prokwanilem, pirymetamina z sulfadoksyną) oraz kombinacje leków z artemeterem, halofantryną i lumefantryną.

Meflochina jest najskuteczniejszym lekiem w zapobieganiu chorobie wywoływanej przez Plasmodium falciparum oporne na chlorochinę, jednak wywołuje liczne działania niepożądane. W dużych badaniach badaniach klinicznych małe dawki meflochiny wykazywały działania niepożądane nie częściej niż chlorochina.

Połączenie atowakwonu i prokwanilu pod nazwą handlową Malarone dostępne jest w niektórych krajach europejskich, w tym w Polsce; skuteczność preparatu jest porównywalna z meflochiną, lek ma też mniej działań niepożądanych^[8]. W profilaktyce choroby wywoływanej przez zarodźce wrażliwe na chlorochinę nie zaleca się już stosowania chlorochiny z prymachiną z powodu ryzyka wywołania hemolizy u chorych z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.

W Polsce leczenie zimnicy powinno być prowadzone w referencyjnych klinikach zajmujących się medycyną tropikalną (w Gdańsku, Poznaniu i Warszawie).

Oporność na leki przeciwmalaryczne

Mechanizmy oporności Plasmodium falciparum na leki przeciwmalaryczne[7]
Zmutowany gen	Produkt genu	Miejsce/typ mutacji	Lek
pfcrt	Transporter	Thr76	Chlorochina
pfmdr1	Transporter	Tyr86	Chlorochina Meflochina Chinina Dihydroartemizyna
dhps	Syntetaza dihydropteroinianu	Gly437, Glu540, Gly581	Sulfadoksyna
dhfr	Reduktaza dihydrofolianu	Asn108, Arg59, Ile51, Leu164	Pirymetamina
cytb	Cytochrom b	Ser268	Atowakwon

W Papui Nowej Gwinei, na Wyspach Salomona, w Birmie oraz w części Indonezji i Indii zaobserwowano szczepy P. vivax oporne na chlorochinę. W zarażeniach tymi zarodźcami stosowano z powodzeniem chininę, meflochinę oraz halofantrynę, ale nie dotąd ustalono standardów leczenia^[9].

[edytuj] Presja ewolucyjna malarii na ludzki genom

Uważa się, że malaria wywarła największą presję selekcyjną na gatunek ludzki w jego najnowszej historii^{[potrzebne źródło]}. Powodem tego jest wysoki współczynnik zachorowalności i śmiertelności, zwłaszcza w chorobie wywołanej przez P. falciparum. Skutkiem presji jest upowszechnienie naturalnych mechanizmów odporności na chorobę na obszarach zagrożenia malarycznego.

[edytuj] Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

Najlepiej zbadany wpływ pasożyta na ludzki genom ma genetyczna choroba krwi jaką jest niedokrwistość sierpowatokrwinkowa (anemia sierpowata). Chorobę tą wywołuje mutacja w genie HBB kodującym podjednostkę β hemoglobiny. Prawidłowy allel genu koduje glutaminian w pozycji 6 łańcucha β globiny, podczas gdy w niedokrwistości glutaminian zastąpiony jest przez walinę. Zmienia to charakter łańcucha z hydrofilnego na hydrofobowy i sprawia, że cząsteczki hemoglobiny polimeryzują zniekształcając erytrocyty. Krwinki o nieprawidłowym kształcie są szybko usuwane z krążenia i niszczone, przede wszystkim w śledzionie.

Ta sekcja jest zalążkiem. Jeśli możesz, rozbuduj ją.

[edytuj] Talasemie

Innym dobrze udokumentowanym przykładem presji selekcyjnej na genom ludzki spowodowanej przez malarię są mutacje wywołujące talasemie. Badania przeprowadzone na Sardynii^[10] i Papui Nowej Gwinei wykazały, że częstość mutacji wywołującej β-talasemię zależy od częstości występującej tam endemicznie malarii. Badanie na grupie ponad 500 dzieci w Liberii dowiodło, że dzieci posiadające mutację wywołującą β-talasemię mają o 50% mniejsze ryzyko zachorowania na objawową malarię^[11]. Inne prace potwierdziły istnienie zależności między częstością endemicznej malarii a prewalencją postaci α+ oraz α-talasemii na tych obszarach, co pozwala przypuszczać, że na geny warunkujące te postaci hemoglobinopatii również wywierana była w toku ewolucji ludzkiego genomu presja selekcyjna^[12].

[edytuj] Antygeny Duffy

Antygeny Duffy podlegają ekspresji w różnych komórkach ludzkiego organizmu, w tym w erytrocytach, i pełnią funkcje receptorów chemokin. Antygeny Duffy kodowane są przez geny Fy (Fya, Fyb, Fyc itd.). Plasmodium vivax potrzebuje antygenów Duffy, by móc wniknąć do erytrocytu. U niektórych ludzi antygeny Duffy nie podlegają ekspresji w tych komórkach (są Fy^-/Fy^-). Taki fenotyp zapewnia całkowitą oporność na zarażenie P. vivax . Spotykany jest rzadko u Europejczyków, Azjatów i w populacji amerykańskiej, za to jest bardzo rozpowszechniony wśród rdzennej ludności zachodniej i środkowej Afryki. Uważa się, że jest to skutek wysokiego narażenia na infekcję P. vivax w Afryce na przestrzeni ostatnich kilkuset lat^[13].

[edytuj] Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa (G6PD) jest enzymem zapewniającym ochronę erytrocytu przed stresem oksydacyjnym. Niedobór enzymu, określany też jako fawizm (OMIM+305900), jest częstą chorobą genetyczną o dziedziczeniu sprzężonym z chromosomem X. Wykazano, że nosiciele zmutowanego genu G6PD rzadziej zachorowują na ciężką postać zimnicy^[14].

[edytuj] HLA i interleukina-4

Obecność antygenu HLA-B53 wiąże się z niskim ryzykiem zachorowania na malarię. Ta cząsteczka MHC klasy I prezentuje antygeny wątrobowych postaci zarodźców i sporozoitów komórkom T. Interleukina 4 produkowana przez aktywowane komórki T pobudza proliferację i różnicowanie komórek B wytwarzających przeciwciała. W badaniach przeprowadzonych na Fulanach zamieszkujących Burkina Faso, u których stwierdza się rzadsze zachorowania na ciężką malarię i wyższe niż w sąsiednich plemionach miana przeciwciał przeciwko antygenom zarodźców, stwierdzono związek allelu IL4-524 T z podwyższonym mianem przeciwciał przeciwko antygenom pasożyta; potwierdza to hipotezę o związku HLA-B53 z wrodzoną odpornością na zachorowania^[15].

[edytuj] Profilaktyka

Ważne jest stosowanie profilaktyki przy podróżach na tereny endemicznego występowania malarii. tj. stosowanie płynów odstraszających komary, spanie pod moskitierami, przyjmowanie profilaktycznie leków antymalarycznych.

Liczne zespoły naukowe pracują nad uzyskaniem skutecznej szczepionki przeciw malarii. Ze względu na pewne cechy cyklu życiowego zarodźca (głównie chodzi o jego wewnątrzkomórkowy rozwój) uzyskanie takiej szczepionki natrafia na różne trudności i nadal nie jest stosowane jako najskuteczniejsza metoda profilaktyczna.

W związku z zsekwencjonowaniem w 2002 roku genomu komara Anopheles gambiae^[16] powstały plany stworzenie genetycznie zmodyfikowanego komara opornego na zakażenia przez pierwotniaki.

[edytuj] Malaria w Polsce^[17]

Terytorium Polski w przeszłości należało do terenów, na których malaria występowała endemicznie. Pierwsze doniesienia o zachorowaniach na malarię pochodzą z XIX wieku. Ważniejsze epidemie malarii stwierdzono w latach: 1846, 1847, 1854-1856, 1873, 1898, 1920-1923 oraz 1946-1949.

W 1921 roku stwierdzono ponad 52 tysiące zachorowań, a latach 1921-1926 podjęto pierwszą akcję zwalczania malarii w Polsce. Zaowocowało to tym, że w 1938 zarejestrowano już tylko 316 przypadków tej choroby wywołanej głównie przez P. vivax. Poprawę zaobserwowano w latach 50. XX wieku, a uzyskano ją w następstwie prowadzenia od 1945 intensywnej akcji przeciwmalarycznej, prowadzonej przez Naczelny Nadzwyczajny Komisariat do Walki z Epidemiami.

Wyraźny i stały spadek zachorowań na malarię stwierdzano od roku 1950, a od 1956 notowano tylko sporadyczne zachorowania zawleczone z innych krajów.

W roku 1968 Światowa Organizacja Zdrowia uznała Polskę za kraj wolny od zimnicy endemicznej. Aktualnie na terenie Polski choroba nie występuje.

Liczba zgłaszanych zachorowań na malarię w latach 1970-1993 wahała się od kilku do ponad 30 rocznie. Były to głównie zachorowania wywołane przez P. vivax i stwierdzane u osób powracających z zagranicy. Zgony były tylko pojedyncze.

W latach 1994-2000 liczba zgłaszanych zachorowań rocznie wahała się od 18 (1994) do 38 (1998) Czynnikiem etiologicznym w większości był P. falciparum. Stwierdzono 7 zgonów.

Nie jest całkowicie wykluczone lokalne szerzenie się w Polsce malarii zawleczonej z zagranicy, ponieważ w Polsce występują powszechnie komary zdolne do jej roznoszenia^{[potrzebne źródło]}.

Zimnica umieszczona jest w urzędowym wykazie chorób zakaźnych i zakażeń podlegających zgłaszaniu do jednostek sanitarno-epidemiologicznych^[18].

[edytuj] Rys historyczny

W 1880 roku francuski lekarz wojskowy Charles Louis Alphonse Laveran przedstawił hipotezę, że malaria jest wywoływana przez pierwotniaka. Po raz pierwszy stwierdzono, że pierwotniaki mogą powodować chorobę u ludzi.

Za swój wkład w medycynę został w roku 1907 uhonorowany Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny. Rok później kubański lekarz Carlos Finlay lecząc pacjentów chorujących na żółtą febrę po raz pierwszy zasugerował, że komary przenoszą tą chorobę. Brytyjczyk Ronald Ross w roku 1898 wykazał, że niektóre gatunki komarów przenoszą malarię na ptaki i w roku 1902 uzyskał Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny za opisanie cyklu rozwojowego malarycznego pasożyta.

[edytuj] Znane osoby, które cierpiały na malarię

• George Washington, 1. prezydent USA 1789-97
• Andrew Jackson, 7. prezydent USA 1829-37
• John F. Kennedy, 35. prezydent USA 1961-63
• Ludwik IX, król Francji
• Matka Teresa, katolicka siostra zakonna^{[potrzebne źródło]}
• Oliver Cromwell, Lord protektor angielski, główna postać wojny domowej w Anglii
• Ryszard Kapuściński, reporter^{[potrzebne źródło]}
• Kinga Choszcz, polska podróżniczka, laureatka prestiżowej nagrody podróżniczej Kolosa^{[potrzebne źródło]}
• Wiesław Walendziak, polityk, dziennikarz, publicysta^[19]
• Kazimierz Nowak - polski podróżnik

Przypisy

[edytuj] Bibliografia

• Inwazje i choroby pasożytnicze. W: Zbigniew Pawłowski: Choroby zakaźne i pasożytnicze. Zdzisław Dziubek (red.). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2003, ss. 459-464. ISBN 83-200-2748-9. 
• Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne, t. II. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2005, ss. 2077-2079. ISBN 83-7430-069-8. 
• Włodzimierz Brühl Vademecum terapii
• Malaria - informacje dla podróżujących na serwerze Światowej Organizacji Zdrowia (PDF) (en)

[edytuj] Linki zewnętrzne

• WHO/TDR MALARIA DATABASE (en). [dostęp 20 października 2007].
• Malaria (en). CDC Division of Parasitic Diseases. [dostęp 20 października 2007].
• Serwis poświęcony malarii i jej profilaktyce (pl).