Apendicite

Apendicite (ou epityphlitis) é uma condição caracterizada pela inflamação do apêndice. Todos os casos de exigir a remoção do apêndice inflamado, quer por laparotomia ou laparoscopia. Se não for tratada, a mortalidade é elevada, principalmente devido a peritonite e choque. Reginald Fitz descrita pela primeira vez apendicite aguda em 1886, e tem sido reconhecida como uma das causas mais comuns de dor abdominal aguda em todo o mundo.

Um, cortado longitudinalmente agudamente inflamado e apêndice ampliada

Causas

Localização do apêndice no sistema digestivo

Com base na evidência experimental, apendicite aguda parece ser o resultado final de uma obstrução principal do apêndice lúmen. Uma vez que isso ocorre obstrução do apêndice, posteriormente, torna-se preenchido com muco e incha, aumentando as pressões dentro do lúmen e as paredes do apêndice, resultando em e trombose oclusão dos pequenos vasos, e estase de fluxo linfático. Raramente, a recuperação espontânea pode ocorrer neste momento. Como os antigos avanços, o apêndice torna-se isquémico e em seguida necrótico. Como as bactérias começam a vazar através das paredes morrendo, formas de pus dentro e ao redor do apêndice (supuração). O resultado final desta cascata é ruptura do apêndice causando peritonite, o que pode levar a septicemia e, eventualmente, morte . Entre os agentes causadores, como corpos estranhos, trauma, vermes intestinais, e linfadenite, a ocorrência de um obstruindo fecalith tem atraído a atenção. A prevalência de fecalitos em pacientes com apendicite é significativamente mais elevada nos países desenvolvidos do que nos países em desenvolvimento, e um fecalith appendiceal é comumente associado com apendicite complicada. Além disso, a estase fecal e prisão pode desempenhar um papel, como demonstrado por um número significativamente menor de evacuações por semana em pacientes com apendicite aguda em comparação com controles saudáveis. A ocorrência de um fecalith no apêndice parece ser atribuída a uma face do reservatório de retenção de fezes no cólon direito e um tempo de trânsito prolongado. A partir de dados epidemiológicos tem sido afirmado que a doença diverticular e os pólipos adenomatosos eram desconhecidos e câncer de cólon extremamente raros em comunidades isentos de apendicite. Além disso, a apendicite aguda foi demonstrado que ocorrem antecedente para o cancro do cólon e do recto. Vários estudos oferecem evidências de que uma baixa ingestão de fibra está envolvida na patogénese de apendicite. Isto está de acordo com a ocorrência de um certo lados reservatório fecal e que a fibra dietética reduz o tempo de trânsito.

Sintomas

Os sintomas de apendicite aguda podem ser classificados em dois tipos, típicos e atípicos. A história típica inclui dor começando centralmente (periumbilical) antes de localizar a fossa ilíaca direita (o lado inferior direito do abdômen); isto é devido à fraca de localizações (espacial) Propriedade de nervos viscerais do intestino médio, seguido pelo envolvimento de nervos somáticos (peritoneu parietal) como a inflamação progride. A dor é geralmente associada com a perda de apetite e febre , embora este último não é necessário um sintoma. Náuseas ou vômitos podem ocorrer, e também a sensação de sonolência ea sensação de má saúde geral. Com o tipo típico, o diagnóstico é mais fácil de fazer, cirurgia ocorre mais cedo e os resultados são geralmente menos severas.

Sintomas atípicos podem incluir dor começando e ficar na fossa ilíaca direita, diarréia e, um curso latente mais prolongada. Se um apêndice inflamado encontra-se em contacto com a bexiga, não é de frequência micção. Com apêndice pós-ileal, retching marcado pode ocorrer. Tenesmo ou "impulso para baixo" (a sensação de que uma evacuação irá aliviar o desconforto) é também experiente em alguns casos.

Sinais

Estas incluem conclusões localizados na fossa ilíaca direita. A parede abdominal torna-se muito sensíveis à pressão suave ( palpação). Além disso, há rebote ternura. No caso de um apêndice retrocecal, no entanto, mesmo profunda pressão no quadrante inferior direito pode falhar a eliciar ternura (apêndice silencioso), a razão é que o ceco, distendida com gás, impede que a pressão exercida pela mão palpação de alcançar o apêndice inflamado. Da mesma forma, se o apêndice se encontra totalmente dentro da pélvis, há geralmente completa ausência da rigidez abdominal. Em tais casos, um exame de toque retal provoca ternura na bolsa retovesical. Tosse provoca ponto de ternura nesta área ( McBurney de ponto) e este é o caminho menos doloroso para localizar o apêndice inflamado. Se o abdómen à palpação também é involuntariamente guardado (rígido), deve haver uma forte suspeita de peritonite necessitando de intervenção cirúrgica urgente.

Outros sinais são:

Sinal de rovsing

Palpação profunda da esquerda fossa ilíaca pode provocar dor na fossa ilíaca direita. Isto é o O sinal de Rovsing, também conhecido como sintoma da Rovsing. É utilizado no diagnóstico de apendicite aguda. Pressão sobre o cólon descendente provoca dor no quadrante inferior direito do abdômen.

Psoas sinal

Ocasionalmente, um apêndice inflamado encontra-se no músculo psoas eo paciente vai se deitar com o quadril direito flexionado para alívio da dor.

Obturador sinal

Se um apêndice inflamado está em contacto com o obturador interno, espasmo do músculo pode ser demonstrada por flexão e rotação interna da anca. Essa manobra vai causar dor no hipogástrio.

Investigações

O diagnóstico é baseado na história do paciente (sintomas) e exame físico apoiada por uma elevação de glóbulos brancos neutrófilos. Histórias atípicas muitas vezes exigem imagiologia com ultra-som e / ou tomografia computadorizada. Um teste de gravidez é vital em todas as mulheres em idade fértil, como gravidez ectópica e apendicite apresentam sintomas semelhantes. As consequências da falta de uma gravidez ecoptic são graves e potencialmente fatais. Além disso, os princípios gerais de abordagem da dor abdominal em mulheres (em tanto que é diferente da abordagem em homens) deve ser apreciado.

A ultra-sonografia e Doppler proporcionar meios úteis para detectar apendicite, especialmente em crianças. Em alguns casos (aproximadamente 15%), no entanto, ultrassonografia do se na fossa ilíaca não revelam quaisquer anormalidades apesar da presença de apendicite. Isto é especialmente verdadeiro de apendicite antes o apêndice tornou-se significativamente distendido e em adultos, onde grandes quantidades de gordura e gases intestinais tornam realmente vendo o apêndice tecnicamente difícil. Apesar dessas limitações, em mãos experientes sonográfica muitas vezes pode distinguir entre doenças apendicite e outros com sintomas muito semelhantes, como inflamação os gânglios linfáticos perto do apêndice ou dor proveniente de outros órgãos pélvicos, como os ovários ou trompas de falópio.

Em lugares onde é prontamente disponível, A tomografia computadorizada tornou-se o teste de diagnóstico de escolha, especialmente em adultos cujo diagnóstico não é evidente na história e física. (O uso de CT em mulheres grávidas e crianças é significativamente limitada, no entanto, por preocupações sobre a exposição à radiação.) Um devidamente realizada tomografia computadorizada com equipamento moderno tem uma taxa de detecção (sensibilidade) de mais de 95% e um semelhante especificidade. Sinais de apendicite na TC incluem a falta de contraste oral (corante oral) no apêndice, a visualização direta do alargamento do apêndice (superior a 6 mm de diâmetro em secção transversal), e valorização da parede do apêndice (corante IV). A inflamação causada pela apendicite em torno gordura peritoneal (chamado "encalhe gordura") pode também ser observado na TC, proporcionando um mecanismo para detectar a apendicite precoce e uma pista de que a apendicite pode estar presente mesmo quando o apêndice não é bem visto. Assim, o diagnóstico de apendicite por CT se torna mais difícil em pacientes muito magras e em crianças, ambos os quais tendem a falta significativa de gordura no abdome. A utilidade da tomografia computadorizada é claro, no entanto, pelo impacto que teve sobre as taxas de apendicectomia negativos. Por exemplo, o uso de CT para o diagnóstico de apendicite em Boston, MA diminuiu a chance de encontrar um apêndice normal na cirurgia de 20% na era pré-CT para apenas 3% de acordo com dados do Hospital Geral de Massachusetts.

De acordo com uma revisão sistemática de UC-San Francisco comparando ultra-som vs. tomografia computadorizada, tomografia computadorizada é mais preciso do que o ultra-som para o diagnóstico de apendicite em adultos e adolescentes. A tomografia computadorizada tem uma sensibilidade de 94%, especificidade de 95%, uma razão de probabilidade positiva de 13,3 (Cl, 9,9-17,9), e uma razão de probabilidade de 0,09 negativo (Cl, 0,07-0,12). A ultra-sonografia teve uma geral sensibilidade de 86%, uma especificidade de 81%, uma razão de probabilidade positiva de 5,8 (IC, 3,5 a 9,5), e uma razão de probabilidade de 0,19 negativo (Cl, 0,13-0,27). PMID 15466771

Matriz de metaloproteinase (MMP) os níveis podem ser utilizados como biomarcadores de aumento do risco de ruptura do apêndice entre os pacientes com apendicite aguda acordo com um estudo de coorte. MMP-1 foi mais elevada em gangrenosa (p <0,05) e apendicite perfurada (p <0,01) em comparação com controlos. MMP-9 foi mais abundantemente expresso em apêndice inflamado e atingiu uma expressão dez vezes mais elevado em todos os grupos com apendicite em comparação com os controles (p <0,001).

Um número de sistemas de pontuação clínicos e laboratoriais com base foram concebidas para auxiliar no diagnóstico. O mais utilizado é Escore de Alvarado.

Escore de Alvarado

A pontuação de 7 ou mais é fortemente preditiva de apendicite aguda.
Em pacientes com uma pontuação de 5-6 equívoca, tomografia computadorizada reduz ainda mais a taxa de apendicectomia negativa.

Tratamento

O tratamento começa por manter o paciente a partir de comer ou beber qualquer coisa, até mesmo água, em preparação para a cirurgia. Um gotejamento intravenoso é utilizada para hidratar o paciente. Os antibióticos administrados por via intravenosa, tais como a cefuroxima e metronidazol pode ser administrada cedo para ajudar a matar bactérias e, assim, reduzir a propagação da infecção em complicações pós-operatórias abdómen e no abdómen ou na ferida. Casos duvidosos podem tornar-se mais difícil de avaliar com o tratamento antibiótico e beneficiar de exames seriados. Se o estômago está vazio (sem alimentos nos últimos seis horas) a anestesia geral é geralmente usada. Caso contrário, pode ser utilizada a anestesia espinal.

A cirúrgico procedimento para a remoção do apêndice é chamado um appendicectomy (também conhecido como uma apendicectomia). Muitas vezes agora a operação pode ser realizada através de um abordagem laparoscópica, ou através de três pequenas incisões com uma câmera para visualizar a área de interesse no abdômen. Se os resultados revelam apendicite supurativa com complicações, tais como a ruptura, abcesso, aderências, etc, a conversão para abrir laparotomia pode ser necessária. Uma incisão de laparotomia aberta, se necessário na maioria das vezes centra-se na área de máxima sensibilidade, Ponto de McBurney, no quadrante inferior direito. A transversal ou uma grelha diagonal incisão é usada mais comumente.

Em março de 2008, uma mulher americana teve seu apêndice removido através de sua vagina, em uma primeira médica

De acordo com um meta-análise do Colaboração Cochrane comparando laparoscópicas e abertas procedimentos, procedimentos laparoscópicos parecem ter várias vantagens em relação ao procedimento aberto. Infecções de feridas eram menos propensos depois laparoscópica appendicectomy que após apendicectomia aberta ( odds ratio 0,45; CI 0,35-0,58), mas a incidência de abcessos intra- abdominais foi aumentada ( odds ratio 2,48; CI 1,45-4,21). A duração da cirurgia foi de 12 minutos (IC 7-16) mais longos para procedimentos laparoscópicos. Dor no dia 1 após a cirurgia foi reduzido após procedimentos laparoscópicos de 9 mm (CI 5 a 13 mm) em uma escala analógica visual de 100 mm. A permanência hospitalar foi encurtado em 1,1 dias (IC 0,6 a 1,5). Retornar à atividade normal, trabalho, esporte e ocorreu mais cedo do que após procedimentos laparoscópicos após procedimentos abertos. Embora os custos de operação dos procedimentos laparoscópicos foram significativamente mais elevadas, foram reduzidos os custos externos hospital. Jovens do sexo feminino, obesos e pacientes empregados parecem beneficiar do procedimento laparoscópico mais do que outros grupos.

Há um debate se Emergent Apendicectomia (dentro de 6 horas de internação) reduz o risco de perfuração ou complicação contra Urgente Apendicectomia (superior a 6 horas após a internação). De acordo com um estudo retrospectivo revisão do caso não há diferenças significativas na taxa de perfuração entre os dois grupos foram observadas (P = 0,397). Várias complicações (formação de abscesso, re-admissão) não apresentaram diferenças significativas (P = 0,667, 0,999). De acordo com este estudo, a começar a terapia antibiótica e retardar apendicectomia a partir do meio da noite para o dia seguinte, não aumenta significativamente o risco de perfuração ou outras complicações.

A cirurgia pode durar de 15 minutos em apendicite típica em pacientes magros a várias horas em casos complicados. Comprimentos de internação hospitalar geralmente variam de overnight a uma questão de dias A dor não é sempre constante (raramente semanas em casos complicados.); em alguns casos, ele pode parar por um dia e depois voltar.

O diagnóstico diferencial

Em crianças:

• Gastroenterite , adenite mesentérica, Diverticulite de Meckel, intussuscepção, Henoch-Schönlein, lobar pneumonia

Em adultos:

• enterite regional, cólica renal, perfurada úlcera péptica, torção testicular, pancreatite, reto hematoma bainha, doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica, endometriose, torção / ruptura de cisto no ovário

Em idosos:

• diverticulite, obstrução intestinal, carcinoma do cólon, isquemia mesentérica, vazamento aneurisma da aorta.

Prognóstico

A maioria dos pacientes apendicite recuperar facilmente com o tratamento cirúrgico, mas complicações podem ocorrer se o tratamento for retardado ou se peritonite ocorre.

O tempo de recuperação depende da idade, condição, complicações, e outras circunstâncias, incluindo a quantidade de consumo de bebidas alcoólicas, mas geralmente está entre 10 e 28 dias. Para crianças pequenas (cerca de 10 anos de idade) a recuperação leva três semanas.

A possibilidade real de peritonite risco de vida é a razão pela qual mandados de apendicite aguda avaliação e tratamento rápido. O paciente pode ser submetido a um evacuação médica. Appendectomies foram ocasionalmente realizadas em condições de emergência (ou seja, do lado de fora de um hospital propriamente dito), quando uma avaliação médica oportuna era impossível.

Apendicite aguda típica responde rapidamente à apendicectomia e, ocasionalmente, vai resolver-se espontaneamente. Se apendicite resolve espontaneamente, permanece controverso se uma apendicectomia intervalo eletiva deve ser realizado para evitar um episódio recorrente de apendicite. Apendicite atípica (associado com apendicite supurada) é mais difícil de diagnosticar e é mais apto a ser complicado, mesmo quando operado cedo. Em qualquer condição prompt de diagnóstico e apendicectomia produzir os melhores resultados com a recuperação total em duas a quatro semanas normalmente. Mortalidade e complicações graves são incomuns, mas ocorrem, especialmente se peritonite persiste e é tratada. Outra entidade conhecida como fixo apendicular é falado com bastante frequência. Isso acontece quando apêndice não é removido durante a infecção precoce e omento e intestino obter aderente a ele formando um nódulo palpável. Durante este período de operação é arriscado a menos que haja formação de pus evidentes de febre e toxicidade ou por USG. O tratamento médico trata a doença.

Uma complicação incomum de uma apendicectomia é "apendicite coto": a inflamação ocorre no coto apendicular remanescente à esquerda depois, uma apendicectomia incompleta anterior.