Carcinoma hepatocelular

Carcinoma hepatocelular
Classificação e recursos externos
O carcinoma hepatocelular num indivíduo que era hepatite C positivo. Espécime autópsia.
CID- 10	C 22,0
CID- 9	155
CID-O:	8170/3
MedlinePlus	000280
Medcenter	med / 787
MeSH	D006528

O carcinoma hepatocelular (HCC, também chamado de hepatoma) é um primário de malignidade (cancro) do fígado. A maioria dos casos de HCC são secundárias, quer um viral infecção hepatitide ( hepatite B ou C) ou cirrose ( alcoolismo sendo a causa mais comum de cirrose hepática). Em países onde a hepatite não é endêmica, a maioria cancros malignos no fígado não são HCC primário, mas metástase (disseminação) do câncer de outras partes do corpo, por exemplo, o cólon. As opções de tratamento de HCC e prognóstico dependem de muitos factores, mas especialmente sobre o tamanho do tumor e estadiamento. O grau do tumor também é importante. Tumores de alta qualidade terá um prognóstico pobre, enquanto que os tumores de baixo grau podem passar despercebidas durante muitos anos, como é o caso em muitos outros órgãos, tais como o da mama, em que um carcinoma ductal in situ (ou um carcinoma lobular in situ) podem estar presentes sem quaisquer sinais clínicos e sem correlato em exames de rotina, embora em algumas ocasiões ele pode ser detectado em exames de imagem mais especializadas, como mamografia MR (deve-se afirmar, no entanto, que a sensibilidade desta técnica permanece, mesmo com corrente state-of-the-art tecnologia, abaixo de 50%).

O resultado usual é pobre, porque apenas 10 - 20% dos carcinomas hepatocelulares pode ser completamente removido através de cirurgia. Se o cancro não pode ser completamente removida, a doença é normalmente fatal dentro de 3 a 6 meses. Isto é parcialmente devido à apresentação tardia com tumores grandes, mas também a falta de perícia médica e instalações. Este é um tumor raro nos Estados Unidos.

Epidemiologia

HCC é um dos tumores mais comuns em todo o mundo. A epidemiologia do HCC apresenta dois padrões principais, um na América do Norte e Europa Ocidental e outra em países não-ocidentais, como as sub-saariana , central e Sudeste da Ásia, ea bacia do Amazonas . Os machos são mais afetadas do que as fêmeas normalmente e é mais comum entre as terceira e quinta décadas de vida hepatocelular carcinoma causa 662.000 mortes no mundo por ano.

Países não-ocidentais

Em algumas partes do mundo, como a África Subsaariana e no Sudeste Asiático, o HCC é o câncer mais comum, afetando geralmente homens mais do que mulheres, e com uma idade de início entre adolescentes e 30s atrasado. Esta variabilidade é em parte devido às diferentes padrões de transmissão de hepatite B em diferentes populações - infecção ou em torno do nascimento predispõem ao câncer mais cedo do que se as pessoas são infectadas mais tarde. O tempo entre a infecção da hepatite B e desenvolvimento em HCC pode ser anos, até mesmo décadas, mas a partir do diagnóstico de HCC à morte o período médio de sobrevivência é de apenas 5,9 meses, de acordo com um estudo chinês durante a 1970-80s, ou 3 meses ( mediana de tempo de sobrevida ) na África Sub-Sahariana de acordo com o livro de doenças tropicais do Manson. HCC é um dos cancros mais mortais na China. Comida infectadas com Aspergillus flavus (especialmente amendoins e grãos armazenados durante os períodos molhados prolongados), que produz aflatoxina coloca um outro fator de risco para HCC.

América do Norte e Europa Ocidental

A maioria dos tumores malignos do fígado descobertas em doentes ocidentais metástases (spread) de tumores em outros lugares. No Ocidente, o HCC é geralmente visto como câncer raro, normalmente de pessoas com pré-existente a doença hepática. Muitas vezes, é detectada por ultra-sons, e por isso pode ser descoberto por centros de saúde muito mais cedo do que nas regiões em desenvolvimento, como a África Sub-Sahariana.

Hepática aguda e crônica porphyrias (aguda intermitente porfiria, porfiria cutânea tardia, coproporfiria hereditárias, porfiria variegata) e tirosinemia tipo I são fatores de risco para o carcinoma hepatocelular. O diagnóstico de uma porfiria hepática aguda (AIP, HCP, VP) deve ser procurada em pacientes com carcinoma hepatocelular sem fatores típicos de hepatite B ou C, cirrose hepática alcoólica ou hemocromatose risco. Ambos os portadores genéticos ativos e latentes de porfirias hepáticas agudas estão em risco para esse tipo de câncer, embora portadores genéticos latentes desenvolveram o câncer em uma idade mais tarde do que aqueles com sintomas clássicos. Os pacientes com porfirias hepáticas agudas devem ser monitorados para o carcinoma hepatocelular.

Patogênese

O carcinoma hepatocelular, assim como qualquer outro tipo de cancro, desenvolve-se quando existe uma mutação para a maquinaria celular que faz com que a célula para replicar a uma taxa e / ou do resultado mais elevado na célula evitando apoptose. Em particular, as infecções crónicas de Hepatite B e / ou C pode auxiliar no desenvolvimento de carcinoma hepatocelular, fazendo com que repetidamente próprio sistema imunitário do corpo para atacar o células do fígado, alguns dos quais são infectadas pelo vírus, outros meramente espectadoras. Embora este ciclo constante de dano seguido de reparação pode dar origem a erros durante o reparo que por sua vez levam a carcinogénese, esta hipótese é mais aplicável, no presente, a hepatite C na hepatite B, no entanto, a integração do genoma virai em células infectadas é o fator mais consistentemente associada a malignidade. Alternativamente, consumo repetido de grandes quantidades de etanol pode ter um efeito semelhante. A toxina aflatoxina a partir de certos Espécies de Aspergillus do fungo é um agente cancerígeno e auxiliares de carcinogênese do câncer hepatocelular construindo no fígado. A alta prevalência combinada de taxas de aflatoxina e hepatite B em países como China e África Ocidental levou a taxas relativamente elevadas de carcinoma heptatocellular nessas regiões. Outras hepatites virais, tais como hepatite A não têm potencial para se tornar uma infecção crônica e, portanto, não estão relacionadas com carcinoma hepatocelular.

Diagnóstico, rastreio e monitoramento

O carcinoma hepatocelular (HCC) mais geralmente aparece num doente com hepatite virai crónica (hepatite B ou hepatite C, 20%) ou com cirrose (cerca de 80%). Estes pacientes geralmente submetidos a vigilância com ultra-som devido à relação custo-eficácia.

Em pacientes com uma suspeita de HCC superior (tal como o aumento alfa-fetoproteína e des-gama carboxyprothrombin níveis), o melhor método de diagnóstico envolve uma A tomografia computadorizada do abdome utilizando agente de contraste intravenosa e digitalização de três fases (contraste antes da administração, imediatamente após a administração do contraste, e novamente depois de um atraso) para aumentar a capacidade do radiologista para detectar tumores pequenos ou sutis. É importante para optimizar os parâmetros do exame CT, devido a doença hepática de base, que a maioria dos doentes de HCC pode ter fazer os resultados mais difícil de avaliar.

No CT, HCC pode ter três padrões distintos de crescimento:

• A única grande tumor
• Múltiplos tumores
• Tumor mal definido com um padrão de crescimento infiltrativo

Uma vez digitalizado, o diagnóstico é confirmado por percutânea biópsia e análise histopatológica.

As características-chave no CT são hipervascularização nas tomografias fase arterial, lavagem ou de-aprimoramento no portal e estudos de fase tardia, uma pseudocápsula e um padrão de mosaico. Ambas as calcificações e gordura intralesional pode ser apreciado.

TC usar agentes de contraste, que são tipicamente iodo ou bário base. Alguns pacientes são alérgicos a um ou ambos destes agentes de contraste, mais frequentemente iodo. Normalmente, a reação alérgica é a vida gerenciável e não ameaçador.

Uma alternativa para um estudo de imagem CT seria a MRI. MRI são mais caros e não como disponível porque menos instalações têm aparelhos de ressonância magnética. Mais importante MRI estão apenas começando a ser usado na detecção de tumor e menor número de radiologistas são hábeis em encontrar tumores com exames de ressonância magnética quando ele é usado como um dispositivo de rastreio. Principalmente os radiologistas estão usando exames de ressonância magnética para fazer um estudo secundário de olhar para uma área onde já foi detectado um tumor. MRI de também usar agentes de contraste. Um dos melhores para mostrar detalhes de tumores do fígado é muito novo: óxido de ferro nano-partículas parece dar melhores resultados. Estes últimos são absorvidos pelo tecido normal do fígado, mas não de tumores ou tecido cicatricial.

Patologia

Macroscopicamente, câncer de fígado aparece como um tumor nodular ou infiltrativa. O tipo nodular pode ser solitária (grande massa) ou múltipla (quando desenvolvido como uma complicação da cirrose). Nódulos tumorais são redondas ou ovais, cinza ou verde (se o tumor produz bile), bem circunscrito, mas não encapsulado. O tipo difuso é mal circunscrito e infiltra-se as veias porta, ou as veias hepáticas (raramente).

Microscopicamente, existem quatro tipos de arquitetura e citológicos (padrões) de carcinoma hepatocelular: fibrolamelar, pseudoglandular ( adenóide), pleomórfico (de células gigantes) e de células claras. Nas formas bem diferenciadas, as células tumorais se assemelham hepatócitos, trabéculas forma, cordões e ninhos, e podem conter pigmento biliar no citoplasma. Em formas pouco diferenciados, células epiteliais malignos são discohesive, pleomórfico, anaplásico, gigante. O tumor tem um estroma escasso e necrose central por causa da pouca vascularização.

Estadiamento e prognóstico

Características importantes que norteiam o tratamento incluem: -

• tamanho
• spread ( fase)
• envolvimento de vasos hepáticos
• presença de uma cápsula tumoral
• presença de metástases extra-hepáticas
• presença de nódulos filha
• vascularização do tumor

RM é o melhor método de imagiologia para detectar a presença de uma cápsula de tumor.

Tratamento

• O transplante de fígado para substituir o fígado com um fígado de cadáver ou um lobo doador vivo. Taxas historicamente baixas de sobrevivência (20% -36%) melhora recente (61,1%; 1996-2001), provavelmente relacionados com a adopção de critérios de Milão em centros de transplantação dos EUA. Se a doença tumor tem metástase, os medicamentos pós-transplante imuno-supressor de diminuir a chance de sobrevivência.

• A ressecção cirúrgica para remover um tumor para o tratamento de pequenos tumores ou de crescimento lento se são diagnosticados precocemente. Este tratamento oferece o melhor prognóstico para a sobrevivência a longo prazo, mas infelizmente é possível em apenas 10-15% dos casos. Ressecção em pacientes cirróticos carrega alta morbidade e mortalidade.

• Injeção percutânea de etanol (PEI) bem tolerada, alta RR em pequenos (<3 cm), tumores solitários; a partir de 2005, nenhum estudo randomizado comparando a ressecção de tratamentos percutâneos; taxas de recorrência semelhantes aos dos pós-ressecção.

• Transcatheter quimioembolização arterial (TACE) é normalmente realizada no tratamento de tumores grandes (maiores do que 3 cm e menos de 4 cm de diâmetro), mais frequentemente por injecção de uma infusão intra-arterial de agentes antineoplásicos misturado com óleo iodado (tais como Lipiodol). A partir de 2005, vários ensaios mostram resposta tumoral objetiva e retardou a progressão do tumor, mas questionável benefício de sobrevivência em comparação com cuidados de suporte; maior benefício observado em pacientes com função preservada fígado, ausência de invasão vascular, e mais pequenos tumores.

• Selada radioterapia fonte pode ser utilizado para destruir o tumor de dentro (minimizando assim a exposição ao tecido saudável). TheraSphere é um tratamento aprovado pela FDA, que tem sido demonstrado em ensaios clínicos para aumentar a taxa de sobrevivência de pacientes de baixo risco. Este método utiliza um cateter (por um inserido radiologista) para depositar partículas radioactivas para a área de interesse.

• A ablação por radiofreqüência (RFA) utiliza alta freqüência ondas de rádio para retirar o tumor.

• Intra-arterial de iodo-131-lipiodol administração eficácia demonstrada em pacientes unresectable, aqueles com veia porta trombo. Este tratamento é também utilizado como terapia adjuvante em doentes ressecados (Lau et a, 1999). Acredita-se para aumentar a taxa de sobrevida em 3 anos 46-86%. Esta terapia adjuvante está em fase III de ensaios clínicos em Cingapura e está disponível como um tratamento médico padrão para pacientes qualificados em Hong Kong.

• Combinado PEI e TACE pode ser utilizado para tumores com mais de 4 cm de diâmetro, embora alguns grupos italianos tiveram sucesso com tumores maiores, usando TACE sozinho.

• Ultra-som focalizado de alta intensidade (HIFU) (para não ser confundido com o normal ultra-som diagnóstico) é uma nova técnica que utiliza muito mais poderoso ultra-som para tratar o tumor. Ainda numa fase muito experimental. A maior parte do trabalho tenha sido feito na China. Alguns trabalho inicial está sendo feito em Oxford e Londres, no Reino Unido.

• A terapia hormonal com tamoxifeno terapia antiestrogênica estudada em vários ensaios, resultados mistos entre os estudos, mas geralmente considerada ineficaz Octreotide (análogo da somatostatina) mostrou 13 meses MS v 4 meses MS em pacientes não tratados em um pequeno estudo randomizado; resultados não reproduzida.

• A quimioterapia adjuvante: Ensaios clínicos randomizados Sem mostrando benefício da terapia neoadjuvante ou adjuvante sistêmica em HCC; único ensaio mostrou decréscimo em novos tumores em pacientes que receberam retinóide sintético oral para 12 meses após ressecção / ablação; resultados não reproduzida. Os ensaios clínicos têm resultados variados.

• Paliativas: regimes que incluíram doxorrubicina, cisplatina, fluorouracilo, interferão, epirrubicina, ou taxol, como agentes isolados ou em combinação, não mostraram qualquer benefício de sobrevivência (RR, 0% -25%); algumas grandes respostas isoladas permitiu que os pacientes submetidos a hepatectomia parcial; resultados de qualquer ensaio clínico randomizado de quimioterapia sistêmica não publicado.

• A criocirurgia: A criocirurgia é uma nova técnica que pode destruir tumores em uma variedade de locais (cérebro, mama, renal, da próstata, do fígado). A criocirurgia é a destruição de tecido anormal usando temperaturas abaixo de zero. O tumor não é removido e o cancro destruído é deixado para ser reabsorvido pelo corpo. Os resultados iniciais em pacientes adequadamente selecionados com tumores hepáticos não ressecáveis são equivalentes aos da ressecção. A criocirurgia envolve a colocação de uma sonda de aço inoxidável para o centro do tumor. O nitrogênio líquido é circulado até o final deste dispositivo. O tumor e uma margem de meia polegada de fígado normais são congeladas a -190 ° C durante 15 minutos, que é letal para todos os tecidos. A área é descongelada durante 10 minutos e, em seguida, re-congeladas a -190 ° C durante mais 15 minutos. Depois de o tumor descongelado, a sonda é removida, a hemorragia é controlada, e o procedimento está completo. O paciente vai passar a primeira noite pós-operatório na unidade de terapia intensiva e normalmente é descarregada em 3-5 dias. A seleção adequada dos pacientes e atenção aos detalhes na realização do procedimento cryosurgical são obrigatórios, a fim de alcançar bons resultados e resultados. Frequentemente, a criocirurgia é utilizado em conjunto com a ressecção hepática como alguns dos tumores são removidos enquanto outros são tratados com a criocirurgia. Os pacientes também podem ter a inserção de um cateter na artéria intra-arterial hepática para a quimioterapia pós-operatória. Tal como acontece com a ressecção hepática, o cirurgião deve ter experiência com técnicas criocirúrgicos, a fim de proporcionar o melhor tratamento possível.

• Radiologia intervencionista

Abreviaturas: HCC, carcinoma hepatocelular; TACE, embolização transarterial / quimioembolização; PFS, a sobrevivência livre de progressão; PS, status de desempenho; HBV, vírus da hepatite B; PEI, injeção percutânea de etanol; RR, taxa de resposta; MS, a sobrevida média.

Direções futuras

A pesquisa atual inclui a busca do genes que são desregulada em CHC, proteínas , marcadores e outros biomarcadores preditivos. Como a pesquisa semelhante está a produzir os resultados de várias outras doenças malignas, espera-se que a identificação dos genes aberrantes, e os resultantes proteínas pode levar à identificação de intervenções farmacológicas para o HCC.