Carcinoma hepatocelular

Carcinoma hepatocelular
Clasificación y recursos externos
El carcinoma hepatocelular en un individuo que era hepatitis C positiva. Espécimen autopsia.
CIE- 10	C 22.0
CIE- 9	155
ICD-O:	8170/3
MedlinePlus	000280
Medcenter	med / 787
MeSH	D006528

El carcinoma hepatocelular (HCC, también llamado hepatoma) es una primaria de malignidad (cáncer) de la hígado. La mayoría de casos de HCC son secundarios a ya sea un viral infección hepatitide ( hepatitis B o C) o cirrosis ( alcoholismo siendo la causa más común de la cirrosis hepática). En los países donde la hepatitis no es endémica, la mayoría cánceres malignos en el hígado no son HCC primaria, pero metástasis (diseminación) del cáncer de otra parte del cuerpo, por ejemplo, el colon. Las opciones de tratamiento de HCC y el pronóstico dependen de muchos factores, pero sobre todo en el tamaño del tumor y puesta en escena. El grado del tumor también es importante. Los tumores de alto grado tendrán un mal pronóstico, mientras que los tumores de bajo grado pueden pasar desapercibidos por muchos años, como es el caso en muchos otros órganos, como el de mama, donde un carcinoma ductal in situ (o un carcinoma lobular in situ) puede estar presente sin signos clínicos y sin correlato en las pruebas de imagen de rutina, aunque en algunas ocasiones puede ser detectada en los estudios de imagen más especializados como MR mamografía (debe tenerse en cuenta, sin embargo, que la sensibilidad de esta técnica sigue siendo, incluso con corriente el estado de la tecnología más avanzada, por debajo del 50%).

El resultado habitual es pobre, porque sólo 10-20% de los carcinomas hepatocelulares se pueden extirpar completamente con cirugía. Si el cáncer no se puede extirpar por completo, la enfermedad generalmente es mortal a menos de 3 a 6 meses. Esto se debe en parte a la presentación tardía con tumores grandes, sino también la falta de conocimientos médicos y las instalaciones. Este es un tumor poco frecuente en los Estados Unidos.

Epidemiología

HCC es uno de los tumores más comunes en todo el mundo. La epidemiología del CHC presenta dos patrones principales, uno en América del Norte y Europa Occidental y otro en los países no occidentales, como los de África subsahariana , central y El sudeste de Asia, y la cuenca del Amazonas . Los hombres son más afectados que las mujeres por lo general y es más común entre las tercera y quinta décadas de la vida Carcinoma hepatocelular provoca 662.000 muertes en todo el mundo por año.

Los países no occidentales

En algunas partes del mundo, como el África subsahariana y el sudeste de Asia, HCC es el cáncer más común, que afecta generalmente a los hombres más que las mujeres, y con una edad de inicio entre adolescencia y los 30 años. Esta variabilidad es en parte debido a los diferentes patrones de la transmisión de la hepatitis B en diferentes poblaciones - infección en o alrededor del nacimiento predisponen al cáncer antes que si las personas se infectan después. El tiempo entre la infección por hepatitis B y el desarrollo de CHC puede pasar años, incluso décadas, pero desde el diagnóstico de CHC a muerte el período de supervivencia media es de sólo 5,9 meses, según un estudio chino durante la 1970-80s, o 3 meses ( mediana de tiempo de supervivencia ) en el África subsahariana de acuerdo con los libros de texto de Manson de las enfermedades tropicales. CHC es uno de los cánceres más mortales en China. Alimentos infectados con Aspergillus flavus (especialmente los cacahuetes y los callos almacenados durante las estaciones húmedas prolongados), que produce aflatoxinas ofrece otro factor de riesgo para el CHC.

América del Norte y Europa Occidental

La mayoría de los tumores malignos del hígado descubiertas en pacientes occidentales son metástasis (diseminación) de los tumores en otras partes. En Occidente, el HCC es generalmente visto como cáncer poco común, normalmente de aquellos con enfermedad hepática preexistente. A menudo se detecta por ecografía, y así puede ser descubierto por los centros de salud mucho antes que en las regiones en desarrollo, como África subsahariana.

Hepática aguda y crónica porfirias (aguda intermitente porfiria, porfiria cutánea tarda, coproporfiria hereditarios, porfiria variegata) y tirosinemia tipo I son factores de riesgo para el carcinoma hepatocelular. El diagnóstico de una porfiria hepática aguda (AIP, HCP, VP) debe buscarse en los pacientes con carcinoma hepatocelular y sin factores de riesgo típicos de la hepatitis B o C, la cirrosis hepática alcohólica o hemocromatosis. Ambos portadores genéticos activos y latentes de porfirias hepáticas agudas están en riesgo de este cáncer, aunque los portadores genéticos latentes han desarrollado el cáncer a una edad más tarde que aquellos con síntomas clásicos. Los pacientes con porfirias hepáticas agudas deben ser monitoreados para el carcinoma hepatocelular.

Patogenesia

El carcinoma hepatocelular, como cualquier otro tipo de cáncer, se desarrolla cuando hay una mutación a la maquinaria celular que hace que la célula para replicar a una velocidad y / o los resultados más altos en la celda evitando apoptosis. En particular infecciones crónicas, de Hepatitis B y / o C puede ayudar al desarrollo de carcinoma hepatocelular, causando varias ocasiones el propio sistema inmune del cuerpo para atacar a la las células del hígado, algunos de los cuales están infectadas por el virus, otros meramente transeúntes. Aunque este ciclo constante de daño seguido de la reparación puede conducir a errores durante la reparación, que a su vez conducen a la carcinogénesis, esta hipótesis es más aplicable, en la actualidad, para la hepatitis C. En la hepatitis B, sin embargo, la integración del genoma viral en las células infectadas es el factor más asociado de manera consistente en malignidad. Alternativamente, consumo repetido de grandes cantidades de etanol puede tener un efecto similar. La toxina aflatoxina de cierta Especie de hongo Aspergillus es un carcinógeno y ayudas carcinogénesis del cáncer hepatocelular mediante la construcción en el hígado. La alta prevalencia combinada de las tasas de aflatoxina y la hepatitis B en países como China, y el oeste de África ha llevado a tasas relativamente altas de carcinoma hepatocelular en estas regiones. Otras hepatitis virales tales como hepatitis A no tienen potencial para convertirse en una infección crónica y por lo tanto no están relacionados con el carcinoma hepatocelular.

El diagnóstico, la detección y el seguimiento

El carcinoma hepatocelular (HCC) aparece más comúnmente en un paciente con hepatitis viral crónica (hepatitis B o hepatitis C, 20%) o con cirrosis (aproximadamente 80%). Estos pacientes se someten a la vigilancia comúnmente con ecografía debido a la relación coste-eficacia.

En los pacientes con un mayor sospecha de HCC (como el aumento alfafetoproteína y Des-gamma carboxiprotrombina niveles), el mejor método de diagnóstico implica un Tomografía computarizada del abdomen usando agente de contraste por vía intravenosa y de exploración de tres fases (antes de la administración de contraste, inmediatamente después de la administración de contraste, y de nuevo después de un retardo) para aumentar la capacidad de la radiólogo para detectar tumores pequeños o sutiles. Es importante optimizar los parámetros de la exploración CT, porque la enfermedad hepática subyacente que la mayoría de pacientes con HCC tienen puede hacer que los hallazgos más difícil de apreciar.

En la TC, CHC puede tener tres distintos patrones de crecimiento:

• Un solo tumor grande
• Tumores múltiples
• Tumor mal definida con un patrón de crecimiento infiltrante

Una vez fotografiado, el diagnóstico se confirma por percutánea biopsia y el análisis histopatológico.

Las características clave en la TC son hipervascularidad en la exploraciones fase arterial, lavado o de mejora des en el portal y los estudios de fase retardada, una pseudocápsula y un patrón de mosaico. Ambos calcificaciones y grasa intralesional se pueden apreciar.

Las tomografías computarizadas utilizan agentes de contraste, que son típicamente yodo o bario basado. Algunos pacientes son alérgicos a uno o ambos de estos agentes de contraste, más a menudo de yodo. Por lo general, la reacción alérgica es la vida manejable y no amenazante.

Una alternativa a un estudio de imagen CT sería la resonancia magnética. De resonancia magnética son más caros y no tan disponible porque menos instalaciones tienen máquinas de resonancia magnética. Más importante MRI están empezando a utilizar en la detección de tumores y un menor número de radiólogos son expertos en encontrar tumores con estudios de resonancia magnética cuando se utiliza como mecanismo de selección. Sobre todo los radiólogos están utilizando imágenes de resonancia magnética para hacer un estudio secundario a mirar a una zona donde ya se ha detectado un tumor. MRI también utilizan medios de contraste. Uno de los mejores para mostrar detalles de los tumores de hígado es muy nuevo: óxido de hierro nanopartículas parece dar mejores resultados. Este último son absorbidos por el tejido de hígado normal, pero no tumores o tejido de la cicatriz.

Patología

Macroscópicamente, cáncer de hígado aparece como un tumor nodular o infiltrante. El tipo nodular puede ser solitaria (masa grande) o múltiple (cuando se desarrollan como una complicación de la cirrosis). Nódulos tumorales son redondos u ovalados, de color gris o verde (si el tumor produce la bilis), bien circunscritas pero no encapsulados. El tipo difuso está mal delimitada y se infiltra en las venas portales, o las venas hepáticas (rara vez).

Microscópicamente, hay cuatro tipos arquitectónicos y citológicos (patrones) de carcinoma hepatocelular: fibrolamelar, pseudoglandular ( adenoides), pleomórfico (células gigantes) y de células claras. En las formas bien diferenciadas, las células tumorales se asemejan a los hepatocitos, forma trabéculas, cordones y nidos, y pueden contener pigmento biliar en el citoplasma. En las formas pobremente diferenciados, células epiteliales malignos son discohesive, pleomórfico, anaplásico, gigante. El tumor tiene un escaso estroma y necrosis central debido a la mala vascularización.

La estadificación y pronóstico

Las características importantes que guían el tratamiento incluyen: -

• tamaño
• propagación ( etapa)
• la implicación de los vasos hepáticos
• presencia de una cápsula de tumor
• presencia de metástasis extrahepáticas
• presencia de nódulos hija
• vascularización del tumor

MRI es el mejor método de formación de imágenes para detectar la presencia de una cápsula de tumor.

Tratamiento

• El trasplante de hígado para reemplazar el hígado con un hígado de cadáver o un lóbulo de donante vivo. Tasas históricamente bajas de supervivencia (20% -36%) mejora reciente (61,1%; 1996-2001), probablemente relacionados con la adopción de criterios de Milán en los centros de trasplante de Estados Unidos. Si la enfermedad del tumor ha hecho metástasis, los medicamentos post-trasplante inmunosupresores disminuyen las probabilidades de supervivencia.

• La resección quirúrgica para extirpar un tumor para el tratamiento de tumores pequeños o de crecimiento lento si se diagnostican a tiempo. Este tratamiento ofrece el mejor pronóstico para la supervivencia a largo plazo, pero por desgracia, es posible en sólo el 10-15% de los casos. La resección en pacientes cirróticos conlleva una alta morbilidad y mortalidad.

• Inyección percutánea de etanol (PEI) se tolera bien, alta RR en pequeñas (<3 cm) tumores solitarios; a partir de 2005, ningún ensayo aleatorio que compara la resección a los tratamientos percutáneos; las tasas de recidiva similares a las de después de la resección.

• Quimioembolización arterial transcatéter (TACE) se realiza generalmente en el tratamiento de tumores grandes (mayores de 3 cm y menos de 4 cm de diámetro), con mayor frecuencia por vía intraarterial inyectar una infusión de agentes antineoplásicos mezcla con aceite yodado (como lipiodol). A partir de 2005, varios estudios muestran respuestas objetivas del tumor y frenaron la progresión del tumor, pero cuestionable beneficio de supervivencia en comparación con la atención de apoyo; mayor beneficio se ve en pacientes con función hepática conservada, ausencia de invasión vascular, y los tumores más pequeños.

• Radioterapia fuente sellada puede utilizarse para destruir el tumor desde dentro (reduciendo así al mínimo la exposición al tejido sano). TheraSphere es un tratamiento aprobado por la FDA que se ha demostrado en ensayos clínicos para aumentar la tasa de supervivencia de los pacientes de bajo riesgo. Este método utiliza un catéter (introducido por una radiólogo) para depositar partículas radiactivas a la zona de interés.

• La ablación por radiofrecuencia (RFA) utiliza alta frecuencia ondas de radio para extirpar el tumor.

• Intraarterial Eficacia administración de yodo-131-lipiodol demostró en pacientes inoperables, los que tienen la vena porta trombo. Este tratamiento también se utiliza como terapia adyuvante en pacientes resecados (Lau et al, 1999). Se cree que aumentar la tasa de supervivencia a los 3 años 46 a 86%. Esta terapia adyuvante está en fase III de ensayos clínicos en Singapur y está disponible como un tratamiento médico estándar para pacientes calificados en Hong Kong.

• Conjunto PEI y TACE puede ser utilizado para tumores mayores de 4 cm de diámetro, aunque algunos grupos italianos han tenido éxito con grandes tumores utilizando TACE solo.

• Ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU) (que no debe confundirse con la normalidad ultrasonidos de diagnóstico) es una nueva técnica que utiliza ultrasonido mucho más potente para tratar el tumor. Aún en una fase muy experimental. La mayor parte del trabajo se ha hecho en China. Algunos primeros trabajos se está haciendo en Oxford y Londres, en el Reino Unido.

• La terapia hormonal con tamoxifeno terapia antiestrógenos estudiado en varios ensayos, resultados mixtos entre los estudios, pero generalmente se considera ineficaz octreotida (análogo de la somatostatina) mostraron 13 meses MS v 4 meses MS en pacientes no tratados en un pequeño estudio aleatorizado; los resultados no se reproduce.

• La quimioterapia adyuvante: ensayos aleatorios que muestran beneficio de neoadyuvante o terapia sistémica adyuvante en HCC; único ensayo mostró disminución de nuevos tumores en los pacientes que recibieron retinoide sintético oral durante 12 meses después resección / ablación; los resultados no se reproduce. Los ensayos clínicos tienen diferentes resultados.

• Paliativos: Los regímenes que incluían doxorubicina, cisplatino, fluorouracilo, interferón, epirubicina, o taxol, como agentes únicos o en combinación, no han mostrado ningún beneficio de supervivencia (RR, 0% -25%); unos grandes respuestas aisladas permitió a los pacientes a someterse a una hepatectomía parcial; no publicado los resultados de cualquier ensayo aleatorio de quimioterapia sistémica.

• La criocirugía: La criocirugía es una nueva técnica que puede destruir tumores en una variedad de sitios (cerebro, mama, riñón, próstata, hígado). La criocirugía es la destrucción de tejido anormal usando temperaturas bajo cero. No se quita el tumor y el cáncer destruido se deja a ser reabsorbidos por el cuerpo. Los resultados iniciales en pacientes adecuadamente seleccionados con tumores hepáticos no resecables son equivalentes a los de la resección. La criocirugía implica la colocación de una sonda de acero inoxidable en el centro del tumor. El nitrógeno líquido se hace circular a través del extremo de este dispositivo. El tumor y un margen de media pulgada de hígado normal se congelan a -190 ° C durante 15 minutos, que es letal para todos los tejidos. El área se descongela durante 10 minutos y luego volver a congelarse a -190 ° C durante otros 15 minutos. Después de que el tumor se ha descongelado, se retira la sonda, se controla el sangrado, y el procedimiento está completo. El paciente pasará la primera noche después de la operación en la unidad de cuidados intensivos y normalmente se descarga en 3-5 días. La selección adecuada de los pacientes y la atención al detalle en la realización del procedimiento de criocirugía son obligatorios con el fin de lograr buenos resultados y los resultados. Con frecuencia, la criocirugía se utiliza en conjunción con la resección hepática como algunos de los tumores se eliminan mientras que otros son tratados con criocirugía. Los pacientes también pueden tener la inserción de un catéter en la arteria intra-arterial hepática para la quimioterapia post-operatoria. Al igual que con la resección hepática, su cirujano debe tener experiencia con las técnicas de criocirugía con el fin de proporcionar el mejor tratamiento posible.

• La radiología intervencionista

Abreviaturas: HCC, carcinoma hepatocelular; TACE, embolización transarterial / quimioembolización; PFS, la supervivencia libre de progresión; PS, el estado funcional; VHB, virus de la hepatitis B; PEI, la inyección percutánea de etanol; RR, la tasa de respuesta; MS, la supervivencia media.

Direcciones futuras

La investigación actual incluye la búsqueda de la genes que se desregulado en HCC, de proteínas marcadores, y otros biomarcadores predictivos. Como una investigación similar está dando resultados en varias otras enfermedades malignas, se espera que la identificación de los genes aberrantes y las resultantes proteínas podría conducir a la identificación de las intervenciones farmacológicas para el CHC.