Antígeno prostático específico

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El antígeno prostático específico (frecuente abreviado por sus siglas inglesas, PSA) es una sustancia proteica sintetizada por la próstata normal y cuya función es la disolución del coágulo seminal. Su producción depende de la presencia de andrógenos y del tamaño de la glándula prostática. Prácticamente es una proteína de síntesis exclusiva en la próstata. Una pequeñísima parte de este PSA pasa a la circulación sanguínea y es precisamente este PSA que pasa a la sangre el que se mide para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento del cáncer de próstata. Los niveles en sangre de PSA en los varones sanos son muy bajos, del orden de millones de veces menos que el semen, y se elevan en la enfermedad prostática. Los valores de referencia para el PSA sérico varían según los distintos laboratorios, aunque normalmente éstos se sitúan en 4 ng/mL. El punto de corte de los niveles normales también aumenta según la edad del paciente. De esta forma, unos niveles de PSA séricos de 4 ng/mL pueden considerarse elevados en una persona de 50 años y ser normal en una de 80 años. Los niveles de PSA oscilan de forma aleatoria del orden de un 15% en un mismo individuo. Así, un análisis de PSA de 3 ng/mL se puede repetir en otra ocasión y podría dar un resultado de 3,2 ó 2,8 ng/mL de forma natural. En un paciente hospitalizado los niveles pueden disminuir hasta un 50%. Aunque el PSA es más abundante en el semen, una pequeña proporción se encuentra también en la sangre. La mayoría de los hombres tienen niveles de PSA por debajo de 4 nanogramos por mililitro de sangre. El nivel de PSA sérico es la prueba más sensible para detectar precozmente el cáncer de próstata ya que se eleva en el 65% de los casos aproximadamente.

Cuando se desarrolla un cáncer de próstata, los niveles de PSA aumentan por encima de 4. Si los niveles se encuentran entre 4 y 10, la probabilidad de tener un cáncer de próstata es del 25%. Si los niveles de PSA son mayores de 10, la posibilidad de padecer un cancer de próstata es del 67% y aumenta conforme los niveles de PSA se incrementan. El PSA es un marcador tumoral imperfecto por su escasa sensibilidad (35% de falsos negativos) y su falta de especificidad ya que los niveles del PSA pueden verse afectados por muchos factores. La elevación del PSA en plasma es proporcional a la masa tumoral presente y, de esta forma, el PSA en sangre es un gran test para detectar la presencia de un cáncer de próstata. Cuanto más avanzado sea el proceso tumoral será más frecuente encontrar valores por encima de la normalidad y éstos suelen ser más elevados. No obstante, un cierto porcentaje de pacientes con cáncer de próstata tiene unos niveles de PSA normales. Se aumenta con el agrandamiento de la próstata, llamada también hiperplasia benigna de próstata o HBP, fenómeno que ocurre en muchos hombres conforme se van haciendo mayores. También puede aumentar en caso de prostatitis, que es una inflamación de la glándula prostática y el infarto prostático. El PSA también podría aumentar normalmente y lentamente conforme avanza la edad del hombre, incluso si la próstata es normal. La eyaculación puede provocar temporalmente un aumento en la sangre de los niveles del PSA; por eso los médicos recomiendan abstenerse de relaciones sexuales 2 días antes de la extracción de sangre. Por tanto el PSA:

• Los valores mayores de 4 ng/ml se consideran anormales.
• Se puede elevar por biopsia o cirugía.
• El tacto rectal o la eyaculación no la alteran.
• Tiene una sensibilidad del 70% y especificidad del 90%.
• EL Valor Predictivo Positivo (VPP) entre 4 a 10ng/ml es del 28 al 35%.
• El porcentaje de falsos positivos es menor por encima de 10ng/ml pero es más probable sea extracaspular.

Algunos medicamentos y preparaciones de herboristería pueden disminuir los niveles sanguíneos del PSA. Se debería comunicar al médico si se está tomando finasterida (Proscar or Propecia) o dutasteride. El "Saw palmetto", una hierba usada por algunos hombres para tratarse la hiperplasia benigna de próstata, no parece interferir con la medida del PSA.

"PC-SPES", una mezcla de hierbas, también puede afectar a los niveles del PSA.

Al contrario de lo que se ha creído durante años, el tacto rectal no altera significativamente los niveles del PSA.

Utilizando conjuntamente el valor del PSA y el tacto rectal se puede descubrir más del 60% de los cánceres de próstata que todavía están localizados.

Si el nivel del PSA está elevado, es recomendable realizar una biopsia de próstata para determinar si existe un cáncer de próstata. Antes de realizarla, sin embargo, hay algunos tipos nuevos de pruebas de PSA que ayudan a decidir si se necesita una biopsia de próstata.

A muchos médicos no les agrada realizar estas pruebas adicionales del PSA. Si el resultado del PSA no es normal hay que valorar el riesgo de padecer un cáncer de próstata y el realizar otras pruebas. (Métodos refinados del PSA):

• Porcentaje del PSA libre: El PSA está presente en la sangre en dos formas principales. Una circula rodeada y unida a proteínas plasmáticas y la otra circula libre. La prueba del porcentaje de PSA libre, indica cuanto PSA circula libre comparado con el que está unido a proteínas. Si el resultado del PSA está entre 4-10 ng/mL (anormal, con un riesgo del 25% de tener un cáncer de próstata), un bajo porcentaje de PSA libre (menor del 10%) significa que la probabilidad de tener un cáncer de próstata es del 50% y que es necesario realizar una biopsia. Un reciente estudio encontró que si los hombres con resultados de PSA en el límite (4-10 ng/mL) se realizaran una biopsia de próstata, sólo cuando el porcentaje de PSA libre fuera menor del 25%, alrededor del 20% de las biopsias de próstata serían innecesarias y podrían haberse evitado. Aunque esta prueba se usa ampliamente, no todos los médicos están de acuerdo en que el 25% es el mejor valor a usar. Los pacientes con cáncer de próstata tienen menor porcentaje de PSA libre, mientras que los que sufren una hiperplasia benigna de próstata tienen una mayor proporción de PSA libre.

• Velocidad del PSA: Incluso cuando el valor total del PSA no es alto, un rápido incremento en el tiempo del valor del PSA, sugiere la presencia de un cáncer, y se debería considerar el realizar una biopsia. La velocidad del PSA no es una prueba distinta que deba realizarse, es el cambio de valor del PSA conforme avanza el tiempo. Este método puede ser usado si se realiza una prueba del PSA cada año. Si aumenta más rápido de 0.75 ng/mL al año (por ejemplo, si los valores van de 3 a 3.8 a 4.6 cada vez en el transcurso de 3 años), se considera alto, y hay que considerar una biopsia de próstata. Muchos médicos creen que para que sea válido, la velocidad del PSA debería medirse como mínimo durante 18 meses.

• Densidad del PSA: Una alta denidad del PSA (PSAD) indica gran probabilidad de cáncer. La PSAD se utiliza en los hombres que tienen una próstata grande. Los médicos deben determinar el tamaño de la glándula con ecografía transrectal y dividir el valor del PSA entre el volumen prostático. La densidad del PSA puede ser útil, pero la prueba del porcentaje libre de PSA es más exacta.

• PSA específico por edad: El PSA que se obtiene dentro del rango límite (4-10 ng/mL), puede ser más preocupante en los hombres de 50 años que en los de 80 años. Se sabe que el PSA está normalmente más elevado en los hombres mayores que en los hombres jóvenes, incluso en ausencia de cáncer. Por esta razón, algunos médicos deciden comparar los resultados del PSA con los hombres de la misma edad. Debido a que la utilidad del PSA específico por edad no ha sido bien contrastado, los fabricantes de la prueba del PSA, la [http:/www.cancer.org/ American Cancer Society], la American Urological Association, y el National Comprehensive Cancer Network no aconsejan su uso.

• PSA "ultrasensible": Tiene la particularidad de detectar niveles de PSA tan bajos como 0,01 ng/mL.

Uso de la prueba del PSA en sangre después de diagnosticar un cáncer de próstata: Aunque la prueba del PSA se usa principalmente para detectar precozmente el cáncer de próstata, también es válido para otras situaciones:

• Si se diagnostica un cáncer de próstata localizado, la prueba del PSA puede ayudar a predecir el pronóstico antes de ser tratado.
• Puede ser usado junto con los resultados de la exploración clínica (estadificación T) y el grado de diferenciación del tumor (puntuación Gleason), para ayudar a decidir que pruebas diagnósticas se necesitan para una evaluación adicional (Tablas de Partin). A partir de un PSA mayor de 10 es recomendable realizar un rastreo óseo.
• Puede ayudar a predecir si el cáncer está confinado en la glándula prostática o fuera de ella. Si el nivel del PSA es muy alto, el cáncer ha sobrepasado probablemente los límites de la próstata. Esto puede afectar a las opciones del tratamiento, como algunos tipos de terapias (cirugía o radioterapia) que no son beneficiosos si el cáncer ha sobrepasado los ganglios linfáticos u otros órganos.
• Después de la cirugía o de la radioterapia, el nivel del PSA puede ser monitorizado para determinar si el tratamiento ha sido eficaz. Los niveles del PSA normalmente disminuyen a niveles muy bajos si el tratamiento extirpa o destruye todas las células prostáticas. Una elevación posterior del PSA puede significar que las células del cáncer de próstata han sobrevivido y el cáncer ha recidivado. Sin embargo no está claro cuál es el tratamiento correcto de los pacientes con una recidiva detectada solamente por una elevación del PSA (recidiva bioquímica). La forma de descenso de los niveles de PSA sérico depende de la terapia elegida. En los pacientes sometidos a prostatectomía radical el PSA ha de bajar a niveles indetectables al cabo de un mes aproximadamente si se ha eliminado todo el tejido. Los niveles de PSA posteriormente se han de mantener en este límite de detectabilidad, pues una elevación significa recurrencia del tumor. Si el tratamiento es con radioterapia los niveles disminuyen lentamente hasta estabilizarse en torno al rango de referencia. Puede haber un incremento transitorio de los niveles de PSA durante la radioterapia, que no es un signo de progresión de la enfermedad. La recurrencia se sospecharía por un incremento de los niveles de PSA. Por convenio se establece que existe recidiva bioquímica tras radioterapia cuando se detecta tres aumentos consecutivos a partir del nadir del PSA, definido como el valor más bajo del PSA alcanzado tras la radioterapia. El tiempo de duplicación del PSA (superior o inferior a 10 meses, según un punto de corte previamente identificado) es un factor significativo en la predicción del desarrollo de metástasis.
• Durante el tratamiento hormonal, el nivel de PSA puede indicar la eficacia del tratamiento o cuando es el momento de probar con otro tipo de tratamiento. La terapia hormonal también disminuye los niveles de PSA a los valores de referencia, esta vez por dos motivos, en primer lugar porque desciende esta producción andrógeno dependiente y, en segundo lugar, porque disminuye la carga tumoral.
• Si el cáncer ha sobrepasado los límites de la próstata (enfermedad metastásica), la cifra de ese momento del PSA no predice los síntomas ni la supervivencia. Mucha gente tiene muy elevado los valores del PSA y se encuentran estupendamente. Otras personas tienen valores bajos y tienen síntomas. Cuando la enfermedad está avanzada, puede ser más importante observar el aumento del PSA que la cifra en el momento de la diseminación.

Es muy importante que las medidas de PSA se realicen siempre con la misma técnica y, a ser posible, en el mismo laboratorio. De este modo se asegura que las variaciones encontradas son debidas al proceso evolutivo del tumor y no son alteraciones técnicas.

El uso de PSA aumentó inicialmente la prevalencia del Cáncer de próstata que comenzó a disminuir desde 1993, y también desde entonces comienza una leve disminución de una historia de 20 años de aumento de mortalidad.

La American Society of Clinical Oncology recomienda que no es necesario que todos los hombres mayores de 50 años se realicen la prueba de antígeno prostático específico una vez al año porque los hombres a las que se les detecta un nivel de PSA menor de un nanogramo por mililitro no tienen que volver a hacerse la prueba hasta dentro de 5 años, porque hay un 98 por ciento de posibilidades de que el antígeno no aumente durante ese tiempo y los varones que tienen un nivel inicial de PSA entre 1 y 2 nanogramos por mililitros, deberían hacérsela cada 2 años. Sólo cuando se tiene un nivel de PSA superior a 2 se sugiere la realización anual de la prueba PSA.