Porfiria
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Porfirias são distúrbios herdados ou adquiridos de certas enzimas envolvidas no processo de síntese do heme. Elas são geralmente classificadas como porfirias hepáticas ou eritropoiéticas, dependendo da localização do acúmulo ou superprodução de precursores do heme.
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[editar] Visão geral
Em humanos, porfirinas são os principais precursores do heme, um componente essencial da hemoglobina, mioglobina e citocromo.
Deficiências nas enzimas da cadeia de síntese da porfirina levam a uma produção insuficiente de heme. No entanto, esse não é o maior problema, pois mesmo uma atividade enzimática pequena pode levar à produção de heme suficiente. O principal problema é o acúmulo das porfirinas, que são tóxicas em altas concentrações nos tecidos.
Características bioquímicas desses intermediários e o local de sua produção, determinarão em que tecido serão acumulados, se são fotossensíveis e como serão excretados (na urina ou nas fezes).
[editar] Subtipos
[editar] Enzimas
Há oito enzimas na cadeia biossintética do heme: a primeira e as últimas três ocorrem na mitocôndria, enquanto as outras quatro ocorrem no citosol. Deficiências funcionais ou quantitativas de qualquer uma podem levar a uma forma de porfiria.
- delta-aminolevulinato (ALA) sintase
- ácido delta-aminolevulínico (ALA) dehidratase
- hidroximetilbilano (HMB) sintase (também chamada porfobilinogênio (PBG) deaminase)
- uroporfirinogênio (URO) III sintase
- uroporfirinogênio (URO) III decarboxilase
- coproporfirinogênio (COPRO) III oxidase
- protoporfirinogênio (PROTO) oxidase
- ferroquelatase
[editar] Porfirias
As porfirias podem ser classificadas de acordo com o local de acúmulo dos precursores do heme, ou seja, no fígado (porfirias hepáticas) ou no sangue (porfirias eritropoieticas):
Porfirias hepáticas:
- Porfiria de repouso: deficiência de ácido delta-aminolevulínico (ALA) dehidratase
- Porfiria aguda intermitente (PAI): deficiência de hidroximetilbilano (HMB) sintase
- Coproporfiria hereditária (CPH): deficiência de a deficiency in coproporfirinogênio (COPRO) III oxidase
- Porfiria variegata (PV): deficiência de protoporfirinogênio (PROTO) oxidase
- Porfiria cutânea tarda (PCT): deficiência de uroporfirinogênio (URO) III decarboxilase
Porfirias eritropoiéticas
- Anemia sideroblástica ligada ao X: deficiência de delta-aminolevulinato (ALA) sintase
- Porfiria eritropoiética congênita: deficiência de uroporfirinogênio (URO) III sintase
- Porfiria eritropoiética: deficiência de ferroquelatase
[editar] Porfiria variegata
Porfiria variegata (ou porfiria mista) ocorre por uma deficiência parcial na enzima PROTO oxidase, manifestando-se através de lesões de pele semelhantes às da porfiria cutânea tarda combinada com ataques neurológicos agudos. Os sintomas podem surgir na segunda década de vida. Há descrição de um grupo de portadores na África do Sul descendentes de uma única pessoa portadora da mutação: Berrit Janisz, um holandês que emigrou para lá no século XVII.
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[editar] Sinais e sintomas
As porfirias hepáticas afetam primariamente o sistema nervoso central, resultando em dor abdominal, vômitos, neuropatia aguda, convulsões e distúrbios mentais, incluindo alucinações, depressão, paranóia e ansiedade. Se houver acometimento do sistema nervoso autonômico, pode ocorrer taquicardia e outras arritmias cardíacas e constipação. A dor pode ser severa e pode apresentar-se em quadro agudo ou crônico.
As porfirias eritropoiéticas afetam primariamente a pele, levando a fotossensibilidade, bolhas, necrose da pele e gengivas, prurido, edema e aumento da pilificação (crescimento de pêlos) em áreas como a fronte.
Em algumas formas de porfiria, o acúmulo de precursores do heme excretados pela urina podem mudar sua cor, após exposição ao sol, para um vermelho ou marrom escuros, ocasionalmente até um tom de púrpura. Também pode haver acúmulo dos precursores nos dentes e unhas, levando a uma coloração avermelhada dos mesmos.
Os ataques da doença podem ser desencadeados por drogas (como barbitúricos, álcool, sulfas, anticoncepcionais orais, sedativos e alguns antibióticos), outros agentes químicos, certos alimentos, exposição ao sol e até o jejum.
[editar] Diagnóstico
A porfiria é diagnosticada através de testes no sangue, urina e fezes. De modo geral, a dosagem de porfobilinogênio (PBG) na urina é o primeiro passo na suspeita de porfiria aguda. Como resultado do feedback, a produção reduzida de heme leva a um aumento na concentração de precursores, sendo que o PBG é um dos primeiros na cadeia sintética da porfirina e portanto sua concentração urinária está elevada em praticamente todos os casos de porfiria aguda, exceto na rara deficiência de ALA dehidratase e em pacientes com intoxicação por chumbo ou tirosinemia hereditária tipo I.
Testes mais extensos são realizados com espectroscopia (porfirinas têm um espectro característico de absorção) e outras análises químicas. Como todas as porfirias são raras, isso geralmente significa enviar amostras de sangue, fezes e urina para um laboratório de referência. As amostras devem ser manuseadas com cuidado, sendo protegidas da luz e refrigeradas, e de preferência colhidas durante uma crise.
[editar] Tratamento
[editar] Porfiria Aguda Intermitente
Uma dieta rica em carboidratos é geralmente recomendada; em ataques severos, infusão de solução hipertônica de glicose (até de 50%) é iniciada, o que pode interromper a crise ou auxiliar na recuperação. Se drogas causaram o ataque, cessar o uso da substância é essencial. Infecção é uma das causas mais comuns de ataques e requer tratamento vigoroso. A dor é extremamente severa, quase sempre requer o uso de opiáceos para reduzí-la a níveis toleráveis e muitas vezes é confundida com vício por opiáceos. A dor deve ser tratada tão cedo quanto medicamente possível devido à sua severidade. A náusea pode ser severa e resistente a medicações. Banho/imersão em água quente pode reduzir a náusea temporariamente, embora cuidados devem ser tomados para evitar queimaduras e quedas.
Hematina e arginato de heme são as drogas escolhidas para porfíria aguda, nos Estados Unidos e no Reino Unido respectivamente. Estas drogas devem ser aplicadas bem no começo de um ataque, com eficácia dependendo do indivíduo e da demora para iniciar o tratamento. Não são drogas curativas mas podem reduzir o tempo e a intensidade dos ataques. Efeitos colaterais são raros mas podem ser sérios. Essas substâncias do tipo heme teoricamente inibem a enzima ALA sintetase por retroalimentação negativa, reduzindo portanto o acúmulo de precursores tóxicos. No Reino Unido, suprimentos dessa droga são mantidos em dois centros nacionais. Nos Estados Unidos, uma companhia fabrica Panematin para infusão. A American Porphyria Foundation tem informações sobre como encontrar a droga mais rapidamente.
Pacientes com histórico de porfiria aguda são recomendados a usar um bracelete de alerta ou outra identificação o tempo inteiro para o caso de desenvolverem sintomas: já que talvez eles não possam explicar aos profissionais da saúde sobre sua condição e o fato de que algumas drogas são absolutamente contra-indicadas.
Pacientes que sofrem ataques frequentes podem desenvolver dores neuropáticas crônicas nas extremidades bem como dor crônica no sistema digestivo. Provavelmente devido à deteriorização do nervo axonal nas áreas afetadas do sistema nervoso. Nesses casos, tratamento com opióides de longa duração podem ser indicados. Alguns casos de dor crônica podem ser difíceis de administrar e podem requerer tratamento usando modalidades múltiplas. Depressão geralmente acompanha a doença e é melhor lidar tratando os sintomas e se necessário com o uso prudente de anti-depressivos.
Convulsões geralmente acompanham essa doença. A maioria dos remédios contra convulsão potencializam a condição. O tratamento pode ser problemático: barbitúricos devem ser evitados. Algumas benzodiazepinas são seguras, e, quando usadas em conjunto com recentes medicamentos anti-convulsão como gabapetina oferece um possível regime para o controle de convulsões.
[editar] Cultura e história
[editar] Vampiros e lobisomens
A porfiria é uma explicação utilizada para a origem dos mitos dos vampiros e lobisomens pelas similaridades entre a condição e o folclore. A porfiria cutânea tarda apresenta-se clinicamente como uma hipersensibilidade da pele à luz, levando à formação de lesões, cicatrização e desfiguração. A anemia, a pele clara e a sensibilidade à luz são características do mito do vampiro, enquanto que desfigurações em casos mais avançados, acompanhados de distúrbios mentais, poderiam ter levado ao mito do lobisomem. Há ainda relatos anedóticos de canibalismo ou da ingesta de sangue por parte de portadores, que se beneficiariam da ingesta das enzimas, o que pode ter reforçado essas lendas.
[editar] Pacientes históricos
A Medicina moderna tem sugerido que a insanidade demonstrada pelo Jorge III do Reino Unido foi resultado de porfiria. Estudos demonstraram que, devido a endogamia, tanto a porfiria quanto a hemofilia são doenças hereditárias que afligem a família real inglesa. Estudo sugere que James I, Maria I, Rainha Anne, Charlotte, duquesa de Saxe-Meiningen e o Príncipe William de Gloucester também eram porfíricos. Um novo estudo também sugere que Vincent van Gogh tenha sofrido de porfiria aguda intermitente (Loftus & Arnold 1991). Sugere-se que o Rei Nabucodonosor da Babilônia também tenha sofrido da doença.
[editar] Referências
- Adams C. Did vampires suffer from the disease porphyria--or not? The Straight Dope 7 May 1999 Article
- Anderson KE, Bloomer JR, Bonkovsky HL, Kushner JP, Pierach CA, Pimstone NR, Desnick RJ. Recommendations for the diagnosis and treatment of the acute porphyrias. Ann Intern Med 2005;142:439-50. PMID 15767622.
- Beveridge A. The madness of politics. J R Soc Med 2003;96:602-4. PMID 14645615.
- Kauppinen R. Porphyrias. Lancet 2005;365:241-52. PMID 15652607.
- Loftus LS, Arnold WN. Vincent van Gogh's illness: acute intermittent porphyria? BMJ 1991;303:1589-91. PMID 1773180.
- Thadani H, Deacon A, Peters T. Diagnosis and management of porphyria. BMJ 2000;320:1647-51. Fulltext. PMID 10856069.
- Sidky, H. Witchcraft, Lycanthropy, Drugs, and Disease: An Anthropological Study of the European Witch-Hunts. New York: Peter Lang Publishing, Inc. 1997.
[editar] Ligações externas
- American Porphyria Foundation
- European Porphyria Initiative
- Porphynet
- The Drug Database for Acute Porphyria - banco de dados de drogas que podem desencadear crises de porfiria
- Porfiria - artigo sobre porfiria do website Hepcentro, sobre doenças do fígado
- Associação Brasileira de Porfiria
