Urologia
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Urologia é uma especialidade clínica e cirúrgica responsável pelo diagnóstico e tratamento das enfermidades do sistema urinário de ambos os sexos e do sistema genital masculino.
Os órgãos estudados são principalmente os rins, adrenais, ureteres, bexiga, uretra, próstata, pênis, testículos e epidídimo. As adrenais acabaram entrando na especialidade devido ao aspecto cirúrgico das doenças tumorais das supra-renais. Quando tem indicação cirúrgica de tumor de supra-renal o endocrinologista encaminha para o urologista. A uretra é um órgão que serve tanto ao sistema urinário quanto ao genital masculino, é a via de escoamento da urina como também a de eliminação do semêm. No sexo feminino estuda-se as adrenais, os rins, os ureteres, a bexiga e a uretra. O Urologista é também o meedico que cuida de incontinencia urinária da mulher, tendo grande esperiência no tratamento de disfunções da bexiga e uretra. Como os problemas de incontinencia urinária de esforço na mulher são muitas vezes relacionados com prolapsos vaginal , muitos urologistas também realizam esse tipo de tratamento. No sexo masculino estuda-se o trato urinário baixo, também com as mesmas coisas já citadas, mais o pênis, os testículos, o epidídimo, o canal deferente e a glândula prostática, que guarda intima relação anatômica com o reto e é por essa razão que o toque retal é uma das características da nossa especialidade.
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[editar] Especialidade clínica e cirúrgica
Doenças de tratamento clínico: o que mais aparece no consultório do urologista é infecção urinaria, que na imensa maioria das vezes são de tratamento clínico. Doenças sexualmente transmissíveis, particularmente as uretrites. Litíase, que na imensa maioria das vezes é de tratamento clínico, apenas sintomatológico, estudo da litogênese e quando necessário se faz intervenções. Doenças de tratamento cirúrgico: temos:
- Intervenções cirúrgicas abertas
- Intervenções cirúrgicas endoscópicas
- Operações videolaparoscopicas
- Intervenções percutâneas
Procedimentos extracorpóreos: caracterizados principalmente pela maquina de litotripsia estracorporea, que proporciona o tratamento de alguns cálculos urinários sem intervenção cirúrgica. É necessário frisar que este procedimento embora seja um avanço tecnológico fantástico não é um procedimento tão usual assim, não tem indicação para todo calculo urinário, apesar de haver uso exagerado da parte de alguns médicos que fazem altos investimentos nesse tipo de aparelho. O calculo urinário tem tendência natural a eliminação espontânea e a litotripsia extracorpórea tem indicações precisas.
[editar] Atendimento ao paciente urológico
É em tudo igual a qualquer atendimento medico, o exame clinico é absolutamente idêntico a qualquer outro, ele é apenas acrescido de exame físico especial, ou seja, algumas manobras que visam a exploração do aparelho urinário e genital masculino. Temos as: manobras de palpação renal, exame genital externo e o toque retal. É isso que diferencia o exame urológico do exame do medico generalista
Principais Sinais e sintomas do aparelho genito urinário:
- Dor: um dos sintomas mais importante pode dividi-la em dor do tipo contínua, em cólica, reflexa e de acordo com sua intensidade poderá ser leve, moderada ou intensa, dependendo da região onde esteja ocorrendo.
Quanto a localização pode ser, região lombar, abdome superior e flanco que corresponde a área anatômica dos rins, em região hipogastrica, fossas ilíacas, região genital particularmente em bolsa testicular e uretra com ardência relacionada ou não as micções (uretrites e cistites agudas).
- Dor renal contínua
Localização alta, em região lombar posterior, região laterosuperior do abdome e flanco. Quase sempre é unilateral. Não há associação a esforço físico e não existe posição de alivio. São características importantes para diferenciar dor renal de lombalgias posturais e lombociatalgias. Quando a dor é de origem muscular, não cumpre esses três itens. Geralmente é causada por processos inflamatórios como pielonefrite crônica, aguda, etc.
- Dor renal em cólica
Localização predominantemente alta, em região lombar, abdome superior e flanco, e tem irradiação inferior. Também quase sempre é unilateral (com raras exceções), não há associação a esforço físico, não há posição de alivio, tem caráter paroxístico, começa em pequena intensidade, vai aumentando gradativamente, chega a um pico Maximo onde geralmente he associação com náuseas e vômitos e depois vai paulatinamente decrescendo.
- Cólica renal
É uma dor que faz irradiação, que começa na região lombar, flanco e desce acompanhando o trajeto do ureter, e no homem se irradia até a bolsa testicular, na mulher se irradia ate os grandes lábios do lado direito ou esquerdo dependendo de onde estiver acontecendo a obstrução
[editar] Alterações miccionais
São um dos sintomas mais freqüentes em urologia, são elas:
- Polaciúria e nictúria: que é o aumento da freqüência miccional, esta relacionada a infecções urinaria, obstruções de colo vesical por doenças prostáticas, migração de cálculos, quando esta descendo pelo ureter e chegando próximo a bexiga, porém é necessária a caracterização do padrão miccional para se entender o que é realmente aumento da freqüência. Por exemplo, tem pessoas que tem o habito de urinar com mais freqüência e pessoas que urinam com menos freqüência.
- Enurese: é a perda de urina durante o sono. Por exemplo, a criança que acorda de manha com a cama molhada, se divide em primaria e secundaria.
Primaria é aquela em que a criança nunca deixou de molhar a cama, que chega ate os sete ou oito anos de idade fazendo xixi na cama e os pais preocupados procuram um medico. Investigar possíveis problemas, verificar se tem escapes urinários durante o dia também, o que pode passar despercebido. Às vezes o que a criança tem é uma incontinência urinaria, ela perde urina de noite e de dia também. Secundaria é aquela em que por volta dos três ou quatro anos a criança adquiriu o controle esfincteriano completo, mas quando esta com oito anos volta a molhar a cama, deve investigar aspectos psicológicos, como retrocesso emocional, socialização.
- Incontinência urinaria:
- Urge-incontinencia: significa que a pessoa tem urgência miccional, ou seja, quando dá a vontade de urinar, ela tem que ir correndo para o banheiro, e as vezes nem dá tempo de chegar no banheiro, ela se molha no meio do caminho. É um sintoma irritativo, que pode estar relacionado na imensa maioria das vezes a infecções urinarias, como as cistites agudas, também pode estar relacionada a instabilidade vesical devido a instabilidade do músculo detrusor, acontece em homens e mulheres a partir dos 50 ou 60 anos de idade, quando o processo de envelhecimento como arterioesclerose, esclerose de varias áreas inclusive de estímulos musculares começam a atuar. Na mulher, principalmente na pos-menopausa, e homem apos 60 anos, quando a próstata começa a crescer, vão apresentar esse tipo de sintomas. Não esquecer que a infecção urinaria é a principal causa de urge-incontinencia, então a cultura de urina devera ser sempre indicada.
-Incontinência aos esforços: já é um tipo de incontinência mais típica das mulheres, e esta relacionada ao relaxamento da musculatura pélvica que é próprio da menopausa, ou das multíparas com muitos partos, então quando ocorre esse relaxamento da musculatura, ocorre junto um relaxamento do esfíncter, uma hipermobilidade uretral e uma perda do controle esfincteriano. a partir desse momento a mulher passa a perder urina aos esforços, ela não tem mais o esfíncter devidamente competente. Deve ser diferenciado da urge-incontinencia, pois nessa o tratamento será clinico, enquanto na incontinência aos esforços o tto será cirúrgico se existir um problema mecânico. e o exame que faz o diferencial entre as duas coisas é chamado de urodinâmica.
- Incontinência neurológica: própria de algumas anomalias congênitas como a mielomeningocele ou traumas raquimedulares. O pcte tem uma lesão irreversível de natureza neurológica, e configura o que a gente chama de bexiga neurogênica. Que vai ser tratada de acordo com suas características, sendo lesão acima ou abaixo do núcleo da micção haverá um determinado tipo de tto.
- Incontinência paradoxal: ou regurgitamento. É própria de indivíduos com obstrução do colo vesical como, por exemplo, com hiperplasia prostática que obstrui a luz da uretra parcialmente e progressivamente, a obstrução leva ao aumento da pressão intravesical de tal forma que cada vez que o individuo for urinar vai precisar fazer uma forca cada vez maior, e para isso vai ter hipertrofia das fibras musculares do músculo detrusor, essa hipertrofia vai aumentar junto da obstrução ate que chega a um determinado ponto, que é dado pelo limite da lei da elasticidade, que ela deixam de se hipertrofiar e passam a se dilatar. Quando começam os processos de dilatação, o músculo detrusor, a cada ato miccional, não mais esvazia a bexiga por completo, e passa a existir um resíduo urinário, que vai aumentando progressivamente, e o individuo passa ater um grande aumento da freqüência miccional, uma polaciúria muito intensa, por que ele quase não contrai o músculo detrusor, ele elimina apenas pequenas quantidades de urina e a bexiga fica bem cheia e o resíduo é cada vez maior. Chega um ponto em que ele não consegue mais contrair o músculo detrusor, e a urina passa a regurgitar, refluir continuamente pela uretra. Tudo isso por que ele tem uma obstrução parcial, por que se ele se ele fizer uma obstrução total, vai fazer uma retenção urinaria completa, vai ficar totalmente impossibilitado de urinar. Em se tratando de uma obstrução parcial, ele vai perder urina. Como a incontinência urinaria é o oposto da retenção urinaria, esse tipo de incontinência leva o nome de paradoxal.
- Ectopia uretral: embora seja uma anomalia congênita relativamente infrequente, poucas vezes os médicos se lembram dessa possibilidade, e esse ano teve pelo menos um caso aqui no HC. Ocorre quando há duplicidade renal e ureteral completa de um dos lados. Quando há essa duplicidade e é ureteral (não há a necessidade do rim ser duplo, é o sistema coletor que é duplo, tem dois ureteres e um deles em vez de desembocar dentro da bexiga, desemboca na uretra, de um dos lados), então o que acontece é que um lado é normal, com o ureter desembocando na bexiga, essa bexiga se enche e o individuo urina normalmente, porém por outro lado, nessa ectopia, o ureter ao invés de desembocar na bexiga, desemboca na uretra , na frente do esfíncter. Então toda a urina que vem do rim que tem a ectopia, vai sair na forma de incontinência. É uma incontinência urinaria interessante porque alem do individuo perder urina constantemente devido a ectopia ureteral, ele tem micções normais também, por que o outro orifício ureteral desemboca no leito da bexiga.
-- Lesões traumáticas: por exemplo, cirurgia pélvica que lesionam a bexiga, que fazem uma comunicação anômala entre a bexiga e a vagina, e a mulher passa a apresentar uma fistula chamada vesico-vaginal. Também existe a possibilidade da fistula acontecer entre o ureter e a bexiga (vesico-ureteral). As duas têm o mesmo principio da ectopia ureteral, na vesico-vaginal a mulher vai perder urina permanentemente, pois a medida que a urina chega na bexiga ela vai procurar caminho mais fácil que é sair pela vagina.
- Hematúria: é a eliminação simultânea de urina com sangue. Classificam-se em macro e microscópica, macro quando é visível a olho nu e micro quando tem o aspecto de urina normal e as hemáceas são detectadas apenas por microscopia. Quando é macroscópica se divide ainda em inicial, terminal e total. Na inicial é quando o individuo começa urinando sangue e em seguida a urina torna-se normal amarelo-cristalina, é terminal quando começa urinando com aspecto normal e ao termino da micção goteja sangue e é total quando começa e termina urinando sangue. A hematúria inicial é causada por doenças de uretra posterior e colo vesical (quando começa a urinar, passa pela área onde existe a lesão, sangra e depois limpa e urina sai clara) acontece, por exemplo, na hiperplasia prostática benigna muito volumosa que rompe alguns vasos e sangra. A causa mais importante de hematúria terminal é a cistite aguda quando muito intensa chega a sangrar no momento de contração do músculo detrusor, isso acontece quando esta terminando a micção. Então na cistite aguda, alem de polaciúria muito importante poderá haver um gotejamento sangrante terminal. A hematúria total é aquela em que o sangramento ou esta dentro da bexiga e é profuso como por exemplo nos tumores vesicais ou é um sangramento alto, o sangue desce pelo ureter, chega na bexiga, mistura com a urina e o individuo urina sangue do inicio ao fim.
É importante sempre que se tem um pcte com hematúria fazer associação com outros sintomas, que nos dá pistas importantíssimas na identificação da causa da hematúria, se é uma mulher jovem que esta fazendo manifestações clinicas de cistite aguda com polaciúria intensa, ardência uretral e miccional, dor suprapubica e gotejamento sanguíneo terminal, devemos pensar primeiro em infecção urinaria, agora se a pcte tiver 50 anos de idade, com hematúria macroscópica total copiosa, emagrecimento, massa palpável em flanco, devemos pensar em tumor renal. Ter a hematúria como sintoma grave e importante que sempre deve ser esclarecido quanto a sua causa e da onde vem o sangramento, qual sua proveniência ou localização de origem.
- Piúria:é a presença de leucócitos polimorfonucleares no sedimento urinário, sempre em resposta a um processo inflamatório, seja ele causado por bactéria, cálculos ou tumores. Na imensa maioria das vezes é devido a infecção, mas quando a cultura é negativa, lembrar que pode ser cálculos ou tumores.
Como obter uma boa anamnese: 1) estabelecer uma boa relação medico-paciente, mostrando-se interessado pelo problema e angariando a sua confiança. Essa relação fica muito prejudicada a partir do momento em que os hospitais universitários assumem o compromisso de atendimento de massa. Deve-se insistir em uma verdadeira empatia entre medico e pcte. 2) Deixar o pcte falar sobre suas queixas com suas próprias palavras. 3) Conseguir os detalhes necessários sobre cada sintoma, nunca se aprece nem superficialise a anamnese.
Exemplo da importância dos detalhes com a interpretação de um relato muito freqüente: homem, 60 anos, com nictúria de duas vezes. Significa que ele levante duas vezes à noite para urinar. Primeira pergunta: a que horas o senhor vai dormir e que horas acorda? Se ele vai dormir a meia noite e acorda as cinco da manha, uma nictúria de 2 vezes tem um significado, agora se ele vai dormir as oito e meia da noite e acorda as sete da manha, isso tem um outro significado. Se ele para de beber liquido as seis da tarde, tem um significado, mas se ele leva uma garrafa de ouro fino para a cabeceira da cama e toma um litro antes de dormir, vai ter um outro significado. 1ª hipótese: normal, esta dentro do habito dele. 2ª hipótese: hiperplasia prostática ou ca de próstata. 3ª hipótese: diabetes mellitus. 4ª hipótese: insuficiência cardíaca congestiva. Ele vai dormir com as pernas inchadas, deita, fica na horizontal, esse edema é reabsorvido e ele vai urinar com maior freqüência a noite.
[editar] Exame físico:
- RinsInspeção renal:
- Para se tornar perceptível à inspeção o rim devera estar muito aumentado de volume. Pequenos aumentos de volume de rim não são perceptíveis. - E quando esta muito aumentada de volume vai observar tumoração: em face anterior do abdome ou região laterosuperior e flanco. - Protuberância em região lombar em ângulo costo-vertebral quase nunca é aumento de volume renal, na imensa maioria das vezes é abscesso peri-renal(?).
- Palpação renal:
Em condições normais, os rins não são palpáveis. Exceção: mulheres muito magras, longilíneas, palpa o pólo inferior do rim direito, principalmente de pé. Técnica: respiração profunda e exame bimanual, como o rim é um órgão retoperitoneal, vai ter rechaço positivo a palpação bimanual, ou seja, manda o pcte respirar profundamente, o diafragma abaixa o rim, com uma mão nas costas levanta o rim e com a outra dá pra sentir o rim na parede anterior do abdome. (isso se o rim estiver aumentado de volume).
- Ausculta renal:
Em pacientes hipertensos, é possível em abdome anterior na região da artéria renal, se detectar um sopro se houver estenose de artéria renal. É raro, mas deve ser pesquisado em pctes hipertensos. “Professor mostra fotografias de palpação renal, com várias manobras”. Se fizermos uma compressão digital no ângulo costo-muscular, ponto renal posterior, e o pcte apresentar uma reação dolorosa que chamamos de ponto costo-muscular positivo, tanto do lado esquerdo como do direito, a interpretação seria que talvez exista um processo inflamatório obstrutivo no rim, como dado isolado, não tem valor nenhum, deve ser associado a outro sintoma. É justamente nessa região que se faz a famosa manobra de Giordano, que é a percussão com a borda cubital da mão nessa região. Muitos confundem a manobra de Giordano com a manobra de “caratê”, não tem nada a ver, pois deve ser uma batida muito suave. Num rim normal não acontece nada, agora se for um rim submetido a um aumento de pressão por que tem um calculo comprimindo um ureter, dilatando a via excretora e aumentando a pressão intra-renal, na hora da pancada, pode reproduzir uma cólica nefretica inclusive com náuseas e vômitos. Agora, vamos supor que não é uma infecção grave, que é apenas um processo inflamatório de natureza infecciosa, na hora que bater vai doer, mas não vai ser uma dor tão forte quanto um processo obstrutivo. Quando há reação dolorosa, chamamos de Giordano positivo.
- Ureter
Não é acessível em condições normais. Em crianças com anomalias congênitas, com grandes mega ureteres, eventualmente pode-se palpar em região anterior. Em mulheres, a porção inferior do ureter pode ser eventualmente palpável via vaginal quando contem calculo. Quando o calculo esta bem próximo da junção uretero-vesical, e for um calculo grande, 1 cm, pelo toque vaginal pode-se sentir o calculo e eventualmente o ureter dilatado.
- Bexiga
Quando vazia ou com pouca urina não é palpável nem percutível. A partir de 125 ml ela sai da região pélvica, e começa a se projetar no abdome, na percussão pode-se conseguir ouvir a submacicez. Na inspeção: se a bexiga contem mais que meio litro, observa-se a presença de globo vesical na região hipogastrica, também é necessário que a observação seja lateral e no mesmo nível. Percussão: da cicatriz umbilical ao púbis, há uma avaliação grosseira da existência de urina residual, depois do pcte ter urinado. Palpação: somente se a bexiga estiver distendida, com globo vesical, pode-se sentir uma massa globosa. O tumor de bexiga não é palpável, se caracteriza por um crescimento exofítico intraluminal, dificilmente será palpável na parede anterior do abdome. Será palpável sob anestesia, com a bexiga vazia, bimanualmente profunda associada, no hipogástrio com toque retal.
- Pênis
Inspeção: exposição normal da glande, se não, deve existir fimose. Examinar a posição do meato uretral, o calibre, se é tópico ou se esta no trajeto da rafe mediana caracterizando hipospadia. Palpação: não é manobra de rotina, mesmo na urologia, só se tiver queixa. Palpa-se corpos cavernosos e placas fibrosas.
- Bolsa testicular e conteúdo
Inspeção: pilificacao da região genital ( suprapubica, peniana e bolsa escrotal), que configura os caracteres sexuais secundários. Volume e simetria da bolsa testicular e seu conteúdo (aumento de volume jamais poderão ser despercebidos), examinar com o pcte em pé. Palpação: bimanual ou pinçamento com os dois dedos e palpação com a outra mão. Devemos procurar tamanho e consistência de testículos e epidídimos e uma avaliação do cordão espermático e dos vasos. Qualquer anormalidade de volume escrotal é mandatório o ultra-som, deve ser rápido. Se mostrar que é uma massa sólida complexa, marcadores tumorais e estadiamento de tumor de testículo é pós-operatório.
- Próstata
Exame da próstata, também chamado de exame digital ou toque retal. O que nos interessa é o volume da glândula, consistência, superfície, limites, mobilidade e sensibilidade. Cada um desses itens nos dá idéia de que tipo de problema que o pcte tem, o aumento de volume é relacionado a hiperplasias ou ao câncer, consistência fibro-elastica com hiperplasia ou a presença de nódulos com o câncer, superfície lisa normal ou com hiperplasia e que pode se tornar nodular no ca, entre outras coisas.
- Exames complementares:
Exames laboratoriais: exame de sangue (hemograma, coagulograma, provas bioquímicas metabólicas), urina (que é o exame que nós mais solicitamos), secreções. Métodos de imagem: radiologia convencional, ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética.
