Rak jelita grubego

Z Wikipedii

	Rak jelita grubego
(carcinoma intestini crassi)
ICD-10:	C18 - C20
C18 - C20.0 {{{X.0}}}
C18 - C20.1 {{{X.1}}}
C18 - C20.2 {{{X.2}}}
C18 - C20.3 {{{X.3}}}
C18 - C20.4 {{{X.4}}}
C18 - C20.5 {{{X.5}}}
C18 - C20.6 {{{X.6}}}
C18 - C20.7 {{{X.7}}}
C18 - C20.8 {{{X.8}}}
C18 - C20.9 {{{X.9}}}

Wygląd wycinka kolektomijnego z dwoma gruczolakowatymi polipami (brązowawe owalne guzy nad podpisami, przyczepione szypułą do normalnej, beżowej wyściółki) oraz jednym rakiem inwazyjnym (kraterowaty, czerwonawy guz nieregularnego kształtu nad podpisem).

Wygląd wycinka kolektomijnego zawierającego jednego raka inwazyjnego (kraterowaty, czerwonawy guz nieregularnego kształtu).

Duży guz o wzroście egzofitycznym - preparat operacyjny

Duży guz zawężający światło jelita grubego - preparat operacyjny

Rak jelita grubego - nowotwór złośliwy rozwijający się w okrężnicy, wyrostku robaczkowym lub odbytnicy. Jest przyczyną 655 000 zgonów w ciągu roku na świecie^[1].

[edytuj] Epidemiologia

Najwyższe wskaźniki zapadalności notuje się w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej, a najniższe w rozwijających się krajach Afryki i Azji.
W Polsce 2. miejsce wśród przyczyn zgonów na nowotwory złośliwe.
Zachorowalność: 15/100000/rok dla kobiet; 25/100000/rok dla mężczyzn (dane z 2002).
Rzadko występuje u osób poniżej 40. roku życia. Najwięcej zachorowań przypada na 8. dekadę życia.
Rak okrężnicy jest nieco częstszy niż rak odbytnicy.

[edytuj] Etiopatogeneza

Rozwój raka jelita grubego warunkuje wiele czynników. Najważniejsze z nich to:

[edytuj] Czynniki genetyczne

Kolejne zmiany genetyczne w raku jelita grubego

1. Większość raków sporadycznych jelita grubego rozwija się w wyniku nakładających się mutacji genów supresorowych - APC, DCC, p53. Prowadzą one do rozrostu nabłonka gruczołowego i powstania gruczolaka, a następnie do przemiany złośliwej w wyniku inaktywacji onkogenów - K-ras.
2. Dziedziczny rak niezwiązany z polipowatością - unieczynnienie genów naprawczych prowadzące do niekontrolowanego rozrostu komórek nabłonka. Wyrazem tych zaburzeń jest niestabilność mikrosatelitarna stwierdzana w prawie wszystkich przypadkach HNPCC i w 15% przypadków raka sporadycznego.
3. Mechanizm epigenetyczny prowadzący do funkcjonalnego wyłączenia genów i hipermetylacja DNA w regionach promotorowych genów hMLH1, APC i p16.

[edytuj] Czynniki środowiskowe

1. Sposób odżywiania - dieta bogata w krwiste mięso i tłuszcze zwierzęce, uboga w naturalne witaminy i wapń. Prewencyjnie działa dieta bogato-błonnikowa, oparta o produkty świeże.
2. Palenie papierosów. Kobiety, które paliły, mają o 40% zwiększone ryzyko śmierci z powodu raka jelita grubego względem kobiet, które nigdy nie paliły. Palący mężczyźni mają o 30% zwiększone ryzyko śmierci z powodu raka jelita grubego względem mężczyzn, którzy nigdy nie palili^[2].
3. Brak wysiłku fizycznego.
4. Powtarzające się zaparcia.
5. Wiek.

[edytuj] Stany przedrakowe

1. Pojedyncze polipy gruczołowe jelita grubego.
2. Zespół Lyncha.
3. Zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej.
4. Inne zespoły polipowatości - zespół Peutza-Jeghersa, zespół polipowatości młodzieńczej.
5. Nieswoiste zapalenia jelit^[3][4]: wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna.

[edytuj] Objawy

[edytuj] Rozpoznanie

Podstawą rozpoznania jest badanie histologiczne wycinka pobranego podczas kolonoskopii.

[edytuj] Badania pomocnicze

[edytuj] Badania laboratoryjne

1. Niedokrwistość niedobarwliwa - zwłaszcza w raku kątnicy i wstępnicy.
2. Zwiększone stężenie antygenu rakowo-płodowego (CEA) w surowicy.
3. Dodatni wynik testu na obecność krwi utajonej w kale.

[edytuj] Endoskopia

Kolonoskopia - rak jelita grubego

Kolonoskopia - umożliwia wykrycie guza, pobranie wycinków i obejrzenie całego jelita w poszukiwaniu zmian synchronicznych.

[edytuj] Badania obrazowe

1. USG jamy brzusznej
2. Tomografia komputerowa
Przydatna do wykrywania przerzutów do wątroby i węzłów chłonnych.
3. Endosonografia
4. Rezonans magnetyczny
Służą do oceny stopnia rozprzestrzeniania raka odbytnicy.
5. Pozytronowa tomografia emisyjna - dobra metoda wykrywania wznowy raka odbytnicy lub okrężnicy.

[edytuj] Badanie morfologiczne

Obraz histopatologiczny karcinodu; barwienie hematoksyliną i eozyną.

W 85% przypadków gruczolakorak o różnym stopniu zróżnicowania. Około 20% z nich to raki słabo zróżnicowane lub niezróżnicowane o gorszym rokowaniu. Gorzej rokują także raki wytwarzające dużą ilość śluzu.

[edytuj] Rozpoznanie różnicowe

1. Choroba uchyłkowa okrężnicy.
2. Guzki krwawnicze.
3. Infekcyjne i nieswoiste zapalenia jelita grubego.
4. Inne nowotwory jelita - chłoniak, rakowiak.

[edytuj] Podziały

[edytuj] Klasyfikacja histologiczna raka jelita grubego wg WHO

1. Rak gruczołowy (adenocarcinoma).
2. Rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum).
3. Rak sygnetokomórkowy (signet-ring cell carcinoma).
4. Rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare).
5. Rak łuskowokomórkowy (squamous cell carcinoma).
6. Rak gruczołowo-łuskowy (adenosquamous carcinoma).
7. Rak rdzeniasty (medullary carcinoma).
8. Rak niezróżnicowany (carcinoma nondifferentiatum).

[edytuj] Klasyfikacja makroskopowa zaawansowanego raka jelita grubego

1. Polipowaty.
2. Owrzodziały i grzybiasty.
3. Owrzodziały i zwężający.
4. Rozlegle naciekający.

[edytuj] Klasyfikacja Dukesa

[edytuj] Klasyfikacja Astlera-Colera

[edytuj] Klasyfikacja TNM

[edytuj] Klasyfikacja kliniczno-patomorfologiczna (na podstawie TNM)

[edytuj] Leczenie

[edytuj] Wybór metody leczenia

Rak odbytnicy poniżej załamka otrzewnej (<8 cm od brzegu odbytu):

Stopień 0 - chirurgia
Stopień 1 - chirurgia
Stopień 2 - radioterapia potem ewentualnie chemioterapia
Stopień 3 - radioterapia/radiochemioterapia potem chemioterapia
Stopień 4 - chirurgia (radioterapia)/chemioterapia

Rak okrężnicy i odbytnicy powyżej załamka otrzewnej:

Stopień 0 - chirurgia
Stopień 1 - chirurgia
Stopień 2 - chirurgia potem ewentualnie chemioterapia
Stopień 3 - chirurgia potem chemioterapia
Stopień 4 - chirurgia (radioterapia)/chemioterapia

[edytuj] Leczenie chirurgiczne

Rak odbytnicy położony na wysokości lub poniżej załamka otrzewnej (<8 cm od odbytu):

Stopień 0 - wycięcie miejscowe (dostęp przez odbyt)
Stopień 1 - resekcja tylna m. Kraske; resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa
Stopień 2 - resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa
Stopień 3 - resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa
Stopień 4 - operacje paliatywne (resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa); kolostomia, operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)

Rak odbytnicy położony powyżej załamka otrzewnej (>8 cm od odbytu):

Stopień 0 - wycięcie metodą endoskopową
Stopień 1 - resekcja przednia
Stopień 2 - resekcja przednia
Stopień 3 - resekcja przednia
Stopień 4 - operacje paliatywne (resekcja przednia; kolostomia), operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)

Rak okolicy zagięcia esiczo-odbytniczego i rak okrężnicy:

Stopień 0 - wycięcie metodą endoskopową
Stopień 1 - resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna
Stopień 2 - resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna
Stopień 3 - resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna
Stopień 4 - zespolenie omijające; kolostomia lub ileostomia; paliatywna resekcja; operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)

[edytuj] Radioterapia

Radioterapia w raku jelita grubego stosowana jest jako składowa leczenia radykalnego (leczenie uzupełniające) albo jako metoda leczenia paliatywnego (głównie w przypadku raka odbytnicy).

→ radioterapia przedoperacyjna
Wskazania:

• rak odbytnicy położony na wysokości lub poniżej załamka otrzewnej (do 8-10 cm od brzegu odbytu).
• miejscowe (regionalne) zaawansowanie w ocenie przedoperacyjnej (T3-4; NX-0; M0 lub każde T, N1-2, M0)
• miejscowo zaawansowany i nieresekcyjny guz odbytnicy (wskazanie do radiochemioterapii przedoperacyjnej)

Technika:

Napromienianie przyspieszaczem liniowym o energiach między 4 a 15 MeV lub aparatem kobaltowym. Napromienianiem należy objąć 2/3 tylne miednicy do wysokości promontorium, w tym guz pierwotny i regionalne węzły chłonne.

Schematy leczenia:

• radioterapia krótkotrwała - napromienianie wysokimi dawkami frakcyjnymi po 5 Gy przez 5-7 dni do dawki całkowitej 25 Gy
• radioterapia długotrwała - napromienianie konwencjonalnymi dawkami frakcyjnymi po 1,8-2 Gy przez 5-5,5 tygodnia do dawki całkowitej 50-50,4 Gy, najczęściej w skojarzeniu z chemioterapią, rzadziej jako metoda samodzielna

Schematy podawania leków w skojarzeniu z radioterapią:

• folinian wapnia (FA) 20 mg/m² i fluorouracyl (FU) 325 mg\m² przez 5 kolejnych dni w trakcie 1 i 5 tygodnia napromieniania
• FA 20 mg/m² i FU 400 mg/m² przez 2 kolejne dni w trakcie 1, 3 i 5 tygodnia napromieniania

→ radioterapia pooperacyjna (adjuwantowa)
Wskazania:

Wskazaniem do radioterapii adjuwantowej są niekorzystne czynniki rokownicze, stwierdzane w pooperacyjnym badaniu patomorfologicznym:

• naciekanie tkanki tłuszczowej okołojelitowej
• zajęcie węzłów chłonnych
• szerzenie wzdłuż włókien nerwowych
• zatory komórek nowotworowych w naczyniach krwionośnych i chłonnych
• niski stopień dojrzałości nowotworu
• przedziurawienie ściany jelita.

Technika:

Leczenie rozpoczyna się 4 tygodnie po operacji (początkowo 5-dniowe kursy chemioterapii co 4 tygodnie, następnie po kolejnym miesiącu chemioterapia w skojarzeniu z radioterapią). Dawki całkowite wynoszą 4500-5000 Cgy/T.

→ radykalna radioterapia jako wyłączne leczenie raka odbytnicy
Wskazania:

• miejscowo zaawansowany rak odbytnicy
• chorzy, którzy nie wyrażają zgody na zabieg operacyjny
• wysokie ryzyko poważnych powikłań pooperacyjnych.

Technika:

Stosuje się zazwyczaj konwencjonalne napromienianie z lub bez chemioterapii.

Spełnia ważną rolę w łagodzeniu bólów, zmniejszaniu krwawień i objawów niedrożności związanych z nawrotami miejscowego raka odbytnicy oraz w łagodzeniu objawów związanych z przerzutami.

[edytuj] Chemioterapia

Wskazania:

Wskazaniami są niekorzystne czynniki rokownicze identyczne identyczne jak w przypadku wskazań do radioterapii pooperacyjnej.

Schemat leczenia:

→rak odbytnicy - patrz radiochemioterapia
→rak okrężnicy: cykliczne stosowanie programu złożonego z fluorouracylu (FU) i folinianu wapnia (FA) - na przykład FA 20 mg/m² i 5FU 370 mg/m² dziennie przez 5 kolejnych dni w cyklach co 28 dni, powtórzonych 6 razy - cykl Mayo.
W ostatnich latach toczą się badania nad wykorzystaniem innych leków w chemioterapii raka jelita grubego takich jak: irinotekan, oksaliplatyna, kapecytabina, UFT.

Obecnie nie zaleca się rutynowo chemioterapii paliatywnej u wszystkich chorych na raka jelita grubego w stadium uogólnienia choroby. Stosuje się irinotekan w skojarzeniu z FU i FA. Paliatywna chemioterapia u prawidłowo kwalifikowanych chorych może prowadzić do okresowej poprawy jakości życia i jego znamiennego wydłużenia.

[edytuj] Rokowanie

Przeciętny odsetek 5-letnich przeżyć wynosi ~45% (w Polsce tylko 25%). Rokowanie w raku jelita grubego można poprawić dzięki badaniom przesiewowym w populacji bezobjawowej.

[edytuj] Profilaktyka

Regularne zażywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych zmniejsza o 40-50% zapadalność i umieralność na raka jelita grubego. Szczególnie korzystne działanie wydaje się posiadać celoksyb^[5]. Podobne działanie wykazuje też rofekoksyb. Sulindak ogranicza liczbę i rozmiary gruczolaków u chorych na rodzinną polipowatość jelita grubego.

[edytuj] Badania przesiewowe

Metody:

• test na obecność krwi utajonej w kale
• sigmoidoskopia wykonywana za pomocą giętkiego aparatu
• pełna kolonoskopia.

[edytuj] Piśmiennictwo

1. ↑ Cancer. luty 2006. [dostęp 2007-05-24].
2. ↑ American Cancer Society Smoking Linked to Increased Colorectal Cancer Risk - New Study Links Smoking to Increased Colorectal Cancer Risk 2000-12-06
3. ↑ Gregory L. Brotzman and Russell G. Robertson: Colorectal Cancer Risk Factors. 2006. [dostęp 2008-01-16].
4. ↑ Jerome J. DeCosse, MD; George J. Tsioulias, MD; Judish S. Jacobson, MPH. Colorectal cancer: detection, treatment, and rehabilitation. {{{czasopismo}}}. A Cancer Journal for Clinicians, 1994.
5. ↑ Conference Report - Highlights of the 97th Annual Meeting of the American Association for Cancer Research . Medscape Today]

[edytuj] Bibliografia

• "Choroby wewnętrzne" pod red. prof. dr hab. Andrzeja Szczeklika, tom 1, str. 831-834 ISBN 83-7430-031-0
• "Interna" pod red. prof. dr hab. Franciszka Kokota, tom 1, str. 519-522 ISBN 83-200-2871-X
• "Medycyna wewnętrzna" Gerd Herold i współautorzy, str. 573-580 ISBN 83-200-3322-5
• "Chirurgia" Bruce E. Jarrel, R. Anthony Carabasi, III, str. 250-254 ISBN 83-85842-56-X
• "Chirurgia" pod red. prof. dr hab. med. Jana Fibaka, str. 516-531 ISBN 83-200-2012-3
• http://www.puo.pl/pdf/rak_jelita_grubego.pdf

[edytuj] Zobacz też

• polipowatość młodzieńcza
• rodzinna polipowatość gruczolakowata
• zespół Gardnera
• zespół Lyncha
• zespół Muir-Torre
• zespół Peutza-Jeghersa
• zespół Turcota

[edytuj] Linki zewnętrzne

• Europacolon Polska - Stowarzyszenie na rzecz raka jelita grubego
• Rak jelita grubego - ocena ryzyka wystąpienia

Przeczytaj też zastrzeżenia dotyczące pojęć medycznych na Wikipedii!
Wikiprojekt: Nauki medyczne • Portal: Nauki medyczne