Carcinome hépatocellulaire

Carcinome hépatocellulaire
les ressources de classification et externes
Carcinome hépatocellulaire chez un individu qui était l'hépatite C positive. Spécimen autopsie.
CIM 10	C 22,0
CIM 9	155
CIM-O:	8170/3
MedlinePlus	000280
eMedicine	med / 787
MeSH	D006528

Le carcinome hépatocellulaire (HCC, aussi appelé hépatome) est une première tumeur maligne (cancer) du foie. La plupart des cas de CHC sont secondaires soit à un virale infection hepatitide ( l'hépatite B ou C) ou cirrhose ( l'alcoolisme est la cause la plus fréquente de la cirrhose hépatique). Dans les pays où l'hépatite ne est pas endémique, plus les cancers malins dans le foie ne sont pas HCC primaire, mais métastase (propagation) du cancer ailleurs dans le corps, par exemple le côlon. Les options de traitement de HCC et le pronostic dépendent de nombreux facteurs, mais surtout sur taille de la tumeur et mise en scène. Le grade tumoral est également importante. Tumeurs de haut grade auront un mauvais pronostic, tandis que les tumeurs de bas grade peuvent passer inaperçues pendant de nombreuses années, comme ce est le cas dans bien d'autres organes, tels que le sein, où un carcinome canalaire in situ (ou un carcinome lobulaire in situ) peut être présent sans signes cliniques et sans corrélat sur des tests d'imagerie de routine, bien que dans certains cas il peut être détecté sur des études d'imagerie plus spécialisés comme M. mammographie (il convient de préciser, cependant, que la sensibilité de cette technique reste, même en courant l'état de l'art-technologie, en dessous de 50%).

Le résultat habituel est pauvre, parce que seulement 10 à 20% des carcinomes hépatocellulaires peut être enlevé complètement en utilisant la chirurgie. Si le cancer ne peut pas être complètement éliminé, la maladie est habituellement mortelle dans les 3 à 6 mois. Ceci est partiellement dû à la présentation en retard avec de grosses tumeurs, mais aussi le manque d'expertise et d'installations médicales. Ce est une tumeur rare aux Etats-Unis.

Épidémiologie

HCC est l'une des tumeurs les plus courantes dans le monde. L'épidémiologie de la HCC présente deux modèles principaux, l'un en Amérique du Nord et Europe de l'Ouest et un autre dans les pays non-occidentaux, tels que ceux de l'Afrique subsaharienne , central et Asie du Sud et du bassin de l'Amazone . Les hommes sont plus touchés que les femmes en général et il est plus fréquent entre les 3e et 5e années de la vie carcinome hépatocellulaire provoque 662 000 décès dans le monde par an.

Les pays non-occidentaux

Dans certaines parties du monde, comme l'Afrique subsaharienne et en Asie du Sud-Est, HCC est le cancer le plus commun, affectant généralement les hommes plus que les femmes, et avec un âge de début entre fin de l'adolescence et 30s. Cette variabilité est due en partie aux différents modèles de transmission de l'hépatite B dans différentes populations - l'infection à ou autour de la naissance prédisposent aux cancers plus tôt que si les gens sont infectés plus tard. Le délai entre l'infection et le développement de l'hépatite B dans HCC peut être des années, voire des décennies, mais de diagnostic de CHC à mort la période de survie moyenne est de seulement 5,9 mois selon une étude chinoise pendant les années 1970-80, ou trois mois ( médiane de temps de survie ) en Afrique subsaharienne selon le manuel de Manson des maladies tropicales. HCC est l'un des cancers les plus meurtriers en Chine. Aliments infectés par Aspergillus flavus (surtout des arachides et les cors stockées pendant les saisons humides prolongées) qui produit aflatoxine pose un autre facteur de risque pour le HCC.

Amérique du Nord et Europe de l'Ouest

La plupart des tumeurs malignes du foie découverts chez les patients occidentaux sont métastases (propagation) de tumeurs ailleurs. Dans l'Ouest, HCC est généralement considérée comme rare de cancer, normalement de ceux qui ont une maladie préexistante du foie. Il est souvent détecté par dépistage échographique, et peut donc être découvert par les établissements de santé beaucoup plus tôt que dans les régions en développement comme l'Afrique sub-saharienne.

Hépatique aiguë et chronique porphyrie (aiguë intermittente porphyrie, porphyrie cutanée tardive, coproporphyrie héréditaires, porphyrie variegata) et la tyrosinémie de type I sont des facteurs de risque de carcinome hépatocellulaire. Le diagnostic d'une porphyrie hépatique aiguë (AIP, HCP, VP) doit être recherchée chez les patients atteints de carcinome hépatocellulaire sans facteurs de risque typiques de l'hépatite B ou C, la cirrhose alcoolique du foie ou l'hémochromatose. Les deux transporteurs génétiques actives et latentes de porphyrie hépatique aiguë sont à risque pour ce cancer, bien que les transporteurs génétiques latentes ont développé le cancer à un âge plus avancé que ceux présentant des symptômes classiques. Les patients atteints de porphyrie hépatique aiguë doivent être surveillés pour carcinome hépatocellulaire.

Pathogénèse

Le carcinome hépatocellulaire, comme ne importe quel autre type de cancer, se développe quand il ya une mutation à la machinerie cellulaire qui provoque la cellule de se répliquer à une vitesse et / ou des résultats plus élevés dans la cellule évitant apoptose. En particulier, les infections chroniques de L'hépatite B et / ou C peut contribuer au développement du carcinome hépatocellulaire en amenant de manière répétée le système immunitaire de l'organisme à l'attaque les cellules hépatiques, dont certaines sont infectées par le virus, d'autres de simples passants. Bien que ce cycle constant de suivi de la réparation des dommages peut conduire à des erreurs lors de la réparation qui à son tour conduire à la carcinogenèse, cette hypothèse ne est plus le cas, à l'heure actuelle, de l'hépatite C. Dans l'hépatite B, toutefois, l'intégration du génome viral dans des cellules infectées est le facteur le plus systématiquement associé à une tumeur maligne. Alternativement, consommation répétée de grandes quantités d'éthanol ne peut avoir un effet similaire. La toxine aflatoxine de certains les espèces de champignons Aspergillus est un cancérogène et aides carcinogenèse du cancer hépatocellulaire par se accumuler dans le foie. La prévalence élevée des taux d'aflatoxine et l'hépatite B dans des pays comme combinée Chine et Afrique de l'Ouest a conduit à des taux relativement élevés de carcinome heptatocellular dans ces régions. D'autres hépatites virales telles que l'hépatite A ne ont pas de potentiel pour devenir une infection chronique et ne sont donc pas liée à un carcinome hépatocellulaire.

Diagnostic, dépistage et le suivi

Le carcinome hépatocellulaire (HCC) apparaît le plus souvent chez un patient ayant une hépatite chronique virale (hépatite B ou l'hépatite C, 20%) ou d'une cirrhose (environ 80%). Ces patients subissent souvent la surveillance avec ultrasons en raison du coût-efficacité.

Chez les patients ayant une suspicion plus élevé de HCC (tels que la hausse alpha-foetoprotéine et des-gamma carboxyprothrombin niveaux), la meilleure méthode de diagnostic implique une scanner de l'abdomen à l'aide Agent de contraste intraveineux et la numérisation en trois phases (avant administration de contraste, immédiatement après l'administration de contraste, et de nouveau après une temporisation) afin d'accroître la capacité de la radiologue de détecter de petites tumeurs ou subtiles. Il est important d'optimiser les paramètres de l'examen de CT, parce que la maladie hépatique sous-jacente que la plupart des patients HCC ont peut faire les constatations plus difficile à apprécier.

Le CT, HCC peut avoir trois modèles distincts de la croissance:

• Une grosse tumeur unique
• Les tumeurs multiples
• Tumeur mal définie avec un modèle de croissance infiltrante

Une fois imagé, le diagnostic est confirmé par percutanée biopsie et une analyse histologique.

Les caractéristiques clés sur CT sont hypervascularité dans le scans de phase artérielle, les affouillements ou dé-amélioration dans le portail et les études de phase retardée, un pseudocapsule et une mosaïque. Les deux calcifications et graisses intralésionnel peuvent être appréciés.

Tomodensitométrie utilisent des agents de contraste, qui sont généralement à base d'iode ou de baryum. Certains patients sont allergiques à l'une ou l'autre de ces agents de contraste, le plus souvent l'iode. Habituellement, la réaction allergique est la vie gérable et non menaçante.

Une alternative à une étude d'imagerie CT serait l'IRM. IRM sont plus chers et pas disponibles parce que moins d'installations ont des machines IRM. Plus important encore IRM commencent tout juste à être utilisé dans la détection des tumeurs et moins de radiologues sont habiles à trouver des tumeurs avec des études IRM quand il est utilisé comme un dispositif de dépistage. Surtout les radiologues utilisent IRM pour faire une étude secondaire à chercher dans une zone où une tumeur a déjà été détecté. IRM utiliser également des agents de contraste. L'un des meilleurs pour montrer les détails de tumeurs du foie est très nouveau: oxyde de fer nano-particules semble donner de meilleurs résultats. Ceux-ci sont absorbés par les tissus du foie normal, mais pas les tumeurs ou le tissu cicatriciel.

Pathologie

Macroscopiquement, le cancer du foie apparaît comme une tumeur infiltrante ou nodulaire. Le type nodulaire peut être solitaire (grande masse) ou multiple (lorsqu'il est développé comme une complication de la cirrhose). nodules tumoraux sont ronds à ovales, gris ou vert (si la tumeur produit la bile), bien circonscrites, mais pas encapsulés. Le type diffus est mal circonscrit et se infiltre les veines portes, ou les veines hépatiques (rarement).

Au microscope, il existe quatre types architecturaux et cytologiques (modèles) de carcinome hépatocellulaire: fibrolamellaire, pseudoglandulaire ( adénoïdes), pléomorphe (cellules géantes) et cellules claires. Dans les formes bien différenciées, les cellules tumorales ressemblent hépatocytes, forme travées, cordons et des nids, et peuvent contenir des pigments biliaires dans le cytoplasme. Dans les formes peu différencié, les cellules épithéliales malignes sont discohesive, pléomorphe, anaplasique, géant. La tumeur a un stroma rares et nécrose centrale en raison de la mauvaise vascularisation.

Mise en scène et le pronostic

Les caractéristiques importantes qui guident traitement comprennent: -

• taille
• propagation ( étape)
• implication des vaisseaux du foie
• présence d'une capsule de tumeur
• présence de métastases extra-hépatiques
• présence de nodules de fille
• la vascularité de la tumeur

L'IRM est la meilleure méthode de formation d'image pour détecter la présence d'une capsule de la tumeur.

Traitement

• La transplantation hépatique pour remplacer le foie avec un foie de cadavre ou un lobe de donneur vivant. Des taux historiquement bas de survie (20% -36%) de l'amélioration récente (61,1%; 1996-2001), probablement liée à l'adoption de critères de Milan dans les centres de transplantation aux États-Unis. Si la maladie de la tumeur a métastasé, les médicaments post-transplantation immunosuppresseurs diminuent les chances de survie.

• La résection chirurgicale pour enlever une tumeur à traiter de petites ou à croissance lente tumeurs se ils sont diagnostiqués tôt. Ce traitement offre le meilleur pronostic de survie à long terme, mais est possible que dans 10-15% des cas malheureusement. Résection chez les patients cirrhotiques porte haut la morbidité et la mortalité.

• Injection percutanée d'éthanol (PEI) bien toléré, haute RR dans les petites (<3 cm) tumeurs solitaires; à partir de 2005, aucun essai randomisé comparant aux traitements résection percutanée; des taux similaires à ceux pour postresection de récurrence.

• Transcathéter chimioembolisation artérielle (TACE) est généralement effectuée dans le traitement des tumeurs de grande taille (plus de 3 cm et moins de 4 cm de diamètre), le plus souvent par injection intra-artérielle d'une perfusion des agents antinéoplasiques mélangé avec l'huile iodée (comme Lipiodol). En 2005, plusieurs essais montrent des réponses tumorales objectives et ralenti la progression de la tumeur, mais bénéfice en survie discutable par rapport aux soins de soutien; plus grand bénéfice observée chez les patients ayant une fonction hépatique préservé, absence d'envahissement vasculaire, et les plus petites tumeurs.

• Scellé radiothérapie source peut être utilisée pour détruire la tumeur de sein (qui réduit l'exposition aux tissus sains). TheraSphere est un traitement approuvé par la FDA qui a été démontré dans les essais cliniques pour augmenter le taux de patients à faible risque survie. Cette méthode utilise un cathéter (inséré par un radiologue) à déposer particules radioactives à la zone d'intérêt.

• L'ablation par radiofréquence (RFA) à haute fréquence utilise les ondes radio pour l'ablation de la tumeur.

• Intra-artérielle de l'iode-131-lipiodol administration efficacité démontrée chez les patients inopérables, ceux qui ont la veine porte thrombus. Ce traitement est également utilisé comme traitement adjuvant chez les patients réséqués (Lau et au, 1999). On croit d'augmenter le taux de survie à 3 ans de 46 à 86%. Cette thérapie adjuvante est en III des essais cliniques de phase à Singapour et est disponible comme un traitement médical standard pour les patients qualifiés à Hong Kong.

• Combiné PEI et TACE peut être utilisé pour les tumeurs de plus de 4 cm de diamètre, bien que certains groupes italiens ont eu du succès avec des tumeurs plus volumineuses en utilisant TACE seul.

• Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) (à ne pas confondre avec la normale échographie diagnostique) est une nouvelle technique qui utilise des ultrasons beaucoup plus puissant pour traiter la tumeur. Encore à un stade très expérimental. La plupart des travaux ont été réalisés en Chine. Certains premiers travaux se fait à Oxford et à Londres au Royaume-Uni.

• L'hormonothérapie traitement antioestrogène avec le tamoxifène a étudié dans plusieurs essais, les résultats varient selon les études, mais généralement considérée comme inefficace octréotide (analogue de la somatostatine) a montré 13 mois MS v 4 mois chez les patients non traités MS dans une petite étude randomisée; les résultats ne se reproduisent pas.

• La chimiothérapie adjuvante: essais randomisés Pas montrant bénéfice de néoadjuvante ou traitement systémique adjuvant dans le CHC; seul essai a montré diminution de nouvelles tumeurs chez les patients recevant rétinoïde synthétique orale pendant 12 mois après résection / ablation; les résultats ne se reproduisent pas. Les essais cliniques ont des résultats variables.

• Palliatifs: traitements comprenant la doxorubicine, le cisplatine, fluorouracile, l'interféron, épirubicine, ou le taxol, la forme d'agents uniques ou en combinaison, ne ont pas montré d'amélioration de la survie (RR, 0% -25%); quelques grandes réponses isolées a permis aux patients de subir une hépatectomie partielle; pas publié les résultats de tout essai randomisé de la chimiothérapie systémique.

• La cryochirurgie: cryochirurgie est une nouvelle technique qui peut détruire les tumeurs dans une variété de sites (cerveau, du sein, du rein, de la prostate, foie). La cryochirurgie est la destruction des tissus anormaux en utilisant des températures inférieures à zéro. La tumeur ne est pas éliminé et le cancer détruit est laissée à se résorber par le corps. Les premiers résultats chez les patients bien sélectionnés avec des tumeurs hépatiques inopérables sont équivalentes à celles de la résection. La cryochirurgie implique le placement d'une sonde en acier inoxydable dans le centre de la tumeur. L'azote liquide est mis en circulation à travers l'extrémité de ce dispositif. La tumeur et une marge de pouce moitié de foie normal sont congelés à -190 ° C pendant 15 minutes, ce qui est mortelle pour tous les tissus. La zone est décongelé pendant 10 minutes, puis re-congelé à -190 ° C pendant encore 15 minutes. Après la tumeur a décongelé, la sonde est retirée, le saignement est contrôlé, et la procédure est terminée. Le patient devra passer la première nuit post-opératoire dans l'unité de soins intensifs et typiquement est déchargée dans 3-5 jours. Une sélection appropriée des patients et l'attention au détail dans l'exécution de la procédure de cryochirurgie sont obligatoires afin d'obtenir de bons résultats et les résultats. Fréquemment, la cryochirurgie est utilisée en conjonction avec la résection du foie comme certaines des tumeurs sont enlevées alors que d'autres sont traitées avec la cryochirurgie. Les patients peuvent également avoir l'insertion d'un cathéter dans l'artère hépatique intra-artérielle pour la chimiothérapie post-opératoire. Comme avec résection hépatique, votre chirurgien doit avoir une expérience avec des techniques cryochirurgicales afin de fournir le meilleur traitement possible.

• La radiologie interventionnelle

Abréviations: HCC, carcinome hépatocellulaire; TACE, embolisation transartérielle / chimioembolisation; PFS, la survie sans progression; PS, le statut de performance; HBV, virus de l'hépatite B; PEI, l'injection percutanée d'éthanol; RR, taux de réponse; MS, la survie médiane.

Orientations futures

La recherche actuelle comprend la recherche de la gènes qui sont déréglés dans le CHC, protéines marqueurs et d'autres biomarqueurs prédictifs. Comme la recherche donne des résultats similaires dans diverses autres maladies malignes, il est à espérer que l'identification des gènes aberrants et les résultantes protéines pourrait conduire à l'identification des interventions pharmacologiques pour HCC.