Bronchoskopia

Z Wikipedii

Drogi oddechowe widziane podczas bronchoskopii. Strzałki pokazują prawdopodobny nowotwór oskrzela.

Bronchoskopia - diagnostyczne badanie endoskopowe dróg oddechowych, wykonywane za pomocą bronchoskopu, specjalnego urządzenia wprowadzonego przez nos lub usta. Zabieg najczęściej wykonuje się w celach diagnostycznych, głównie rozpoznania ewentualnego procesu nowotworowego, ale niekiedy również ze wskazań terapeutycznych (usunięcie ciała obcego, odessanie zalegającej wydzieliny). Do przeciwwskazań należą między innymi: ciężka niewydolność oddechowa i serca, ciężkie zaburzenia rytmu serca, duża niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia krwi. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Aparat wprowadza się przez nos lub usta, stopniowo oglądając ukazujące się drogi oddechowe. W trakcie badania możliwe jest pobranie materiału do dalszej oceny (popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe, wycinek do badania histopatologicznego i inne). Wśród powikłań wymienia się między innymi hipoksemię, odmę opłucnową, krwawienie z dróg oddechowych czy kaszel.

[edytuj] Historia

Pierwszy opis bronchoskopii pochodzi z 1897 roku, kiedy to wiedeński laryngolog Gustav Killian wykonał pierwszy zabieg w znieczuleniu miejscowym kokainą, polegający na usunięciu kości, która utkwiła w oskrzelu. W 1904 r. Chevalier Jackson wyposażył bronchoskop w źródło światła. Aż do późnych lat sześćdziesiątych używano sztywnych bronchoskopów. Dopiero w 1967 roku Shigeto Ikieda wprowadził giętkie bronchofiberoskopy, które umożliwiły bardziej szczegółowe badanie, a także zwiększały możliwość pobrania materiałów do diagnostyki.

W Polsce po raz pierwszy zabieg tzw. bronchoskopii dolnej wykonał Przemysław Pieniążek w 1872 roku. Polegał on na wprowadzeniu przez otwór tracheostomijny specjalnego lejka do tchawicy. Zabieg ten opisał dopiero w roku 1901.

[edytuj] Wskazania

• wskazania diagnostyczne: - około 95% wykonywanych bronchoskopii^[1]
  • krwioplucie
  • nawracające zapalenie płuc lub dolnych dróg oddechowych zlokalizowane w tym samym miejscu - w celu wykluczenia procesu nowotworowego
  • duszność nieznanej przyczyny
  • duża ilość produktywnej wydzieliny śluzowo-ropnej lub odkrztuszanie mas serowatych
  • przedłużający się kaszel o niejasnej przyczynie
  • zespół żyły głównej górnej
  • podejrzenie uszkodzenia tchawicy lub oskrzela w wyniku urazu
  • aspiracja treści żołądkowej lub substancji żrących
  • oparzenie dolnych dróg oddechowych
  • zmiany w obrazie radiologicznym płuc:
    • niedodma
    • cień okrągły
    • rozsiane zmiany w płucach
    • powiększenie węzłów chłonnych wnęk płuc oraz śródpiersia
    • przewlekłe zapalenie opłucnej z obecnością płynu w jamie opłucnowej
    • objawy porażenia nerwu przeponowego
• wskazania terapeutyczne:
  • odessanie gromadzącej się wydzieliny z drzewa oskrzelowego
  • usunięcie ciała obcego^[2]
  • udrożnienie zwężonego oskrzela
  • wypłukiwanie gromadzącego się materiału w pęcherzykach płucnych u chorych na proteinozę
  • przezoskrzelowa aplikacja leków
  • trudna do wykonania intubacja

Powyższe wskazania dotyczą zastosowania miękkiego brochofiberoskopu, natomiast wskazaniami do wykonania bronchoskopii przy użyciu sztywnego bronchoskopu są:

• usunięcie ciała obcego z dróg oddechowych^[3]
• zatamowanie krwawienia
• udrożnienie tchawicy i dużych oskrzeli

[edytuj] Przeciwwskazania

• brak zgody chorego na wykonanie badania
• brak współpracy z chorym
• ciężka niewydolność oddechowa z PaO₂<50 mm Hg - tylko w przypadku bronchoskopii diagnostycznej
• niewydolność serca - IV w skali NYHA
• zawał mięśnia sercowego (do 2 tygodni przed zabiegiem) lub niestabilna choroba wieńcowa
• ciężkie zaburzenia rytmu serca, głównie o typie komorowym
• w przypadku bronchoskopii sztywnej - zmiany zwyrodnieniowe w szyjnym odcinku kręgosłupa
• zaawansowany wiek pacjenta
• ciężkie zaburzenia krzepliwości krwi
• niedokrwistość dużego stopnia

[edytuj] Badanie

Bronchoskopię wykonuje się najczęściej przy użyciu bronchofiberoskopu giętkiego. W specyficznych przypadkach używa się sztywnych bronchoskopów.

[edytuj] Przygotowanie pacjenta

Pacjent przed badaniem nie powinienem spożywać pokarmów (min. na 4 godziny przed zabiegiem) ani pić wody (min. na 2 godziny przed zabiegiem). Niekiedy wskazane jest podanie środka uspokajającego na noc przed planowanym badaniem. Przed bronchoskopią należy oznaczyć z krwi układ krzepnięcia (APTT, INR, płytki krwi), antygen HBs (wirusowego zapalenia wątroby typu B; dopuszczalny wynik nie starszy niż 3 miesiące), gazometrię krwi tętniczej (przy współistniejącej niewydolności oddechowej). Pacjent musi posiadać aktualne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej oraz EKG. Zalecane jest również wykonanie spirometrii. W przypadku przewlekłego zażywania doustnych środków przeciwkrzepliwych na kilka dni przed zabiegiem powinno się przejść na heparynę.

Na 24 godziny przed badaniem należy zaprzestać palenia papierosów.

Pacjent musi posiadać założone wkłucie do żyły obwodowej.

Jako premedykację można zastosować 10 mg diazepamu przed snem, 0,5 mg atropiny na 60 min. przed badaniem. W specyficznych przypadkach stosuje się petydynę, Scophedal, midazolam.

Po samym badaniu obowiązuje 2-godzinne wstrzymanie się od przyjmowania pokarmów (w tym okresie jest upośledzony odruch połykania i istnieje groźba zachłyśnięcia).

[edytuj] Przebieg badania

Rysunek przedstawiający bronchoskop wprowadzony przez usta, tchawicę i oskrzela do dolnych partii płuc. Na zielono zaznaczone są okoliczne węzły chłonne. Żółta masa symbolizuje nowotwór.

Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym stosując roztwór lidokainy:

• 10 % na łuki podniebienne, tylną ścianę gardła i nasadę języka
• 4 % na krtań
• 2 % dooskrzelowo

Maksymalna dawka lidokainy wynosi 8,2 mg/kg.

Aparat wprowadza się u pacjenta leżącego na wznak przez nos albo usta, a w specyficznych przypadkach przez otwór tracheostomijny lub rurkę intubacyjną. W trakcie badania powinno się monitorować saturację krwi za pomocą pulsoksymetru, ciśnienie tętnicze oraz zapis EKG. Przez wąsy podaje się tlen.

W kolejnych etapach badania ocenia się:

• struny głosowe - wygląd i ruchomość
• tchawicę - wygląd, ruchomość, wiotkość, drożność
• ostrogę - brzeg, podstawa
• oskrzela - od głównych aż do podsegmentowych. Najpierw bada się zdrową stronę. Ocenia się ich przebieg, ruchomość, obecność zwężeń i przegród, ciał obcych, wygląd błony śluzowej oraz obecność wydzieliny.

Niepowikłane badanie trwa kilkanaście minut.

[edytuj] Procedury diagnostyczne

W trakcie bronchoskopii można wykonać następujące czynności, mające na celu diagnostykę zmian potencjalnie chorobowych:

• biopsja ściany oskrzela - pobranie za pomocą specjalnych szczypczyków wycinków (zwykle 3-5) do badania histopatologicznego
• pobranie popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych - polega na wstrzyknięciu do światła oskrzela 100-200 ml (w porcjach podzielonych) 0,9% roztworu soli fizjologicznej o temperaturze ciała a następnie odsysanie. Najczęściej płucze się oskrzele płata środkowego lub języczka.

Zobacz więcej w osobnym artykule: Płukanie oskrzelowo-płucne.

• wymaz szczoteczkowy - przy pomocy szczoteczki pobiera się materiał do badania
• popłuczyny celowane - pobranie materiału z części obwodowych do badań mikrobiologicznych i cytologicznych
• przezoskrzelowa biopsja płuca - diagnostyka rozsianych zmian w płucach lub zmian położonych centralnie

Zobacz więcej w osobnym artykule: Przezoskrzelowa biopsja płuca.

• przezoskrzelowa aspiracyjna biopsja igłowa - diagnostyka powiększonych węzłów chłonnych w ramach oceny raka niedrobnokomórkowego płuca

Zobacz więcej w osobnym artykule: Przezoskrzelowa aspiracyjna biopsja igłowa.

• ultrasonografia wewnątrzoskrzelowa - w celu oceny tchawicy, przestrzeni płynowych w pobliżu oskrzela, lokalizacji i wielkości węzłów chłonnych okołooskrzelowych i przyprzełykowych. Polega na wprowadzeniu przez kanał biopsyjny endoskopu sondy USG.

Zobacz więcej w osobnym artykule: ultrasonografia wewnątrzoskrzelowa.

[edytuj] Bronchoskopia fluorescencyjna

System LIFE (ang. Lung Imaging Fluorescence Endoscopy) - metoda wczesnego wykrywania mało zaawansowanego raka płuca. Wykorzystuje promieniowanie laserowe (laser argonowy) barwy niebieskiej, które powoduje różną, w zależności od obecności procesu chorobowego lub jego braku, fluorescencję otaczających tkanek. Kamera dołączona do bronchoskopu wychwytuje fluorescencję, która po cyfrowym przetworzeniu jest rejestrowana w postaci różnokolorowych plam widocznych na ekranie monitora. Miejsca podejrzane o proces nowotworowy uwidaczniają się w postaci rdzawo-czerwonych plam, podczas gdy miejsca niezmienione chorobowo przybierają barwę zieloną.^[4]

[edytuj] Wirtualna bronchoskopia

Jest to metoda nieinwazyjnego, trójwymiarowego odwzorowania wnętrza drzewa oskrzelowego przy wykorzystaniu obrazów ze spiralnej tomografii komputerowej lub MRI.^[5] Badanie jest wykorzystywane głównie przy ocenie zmian chorobowych zamykających światło przewodu oraz przy przeciwwskazaniach do tradycyjnej bronchoskopii. Wśród minusów metody wymienia się brak możliwości oceny koloru błony śluzowej i pobrania wycinka do badania histopatologicznego.^[6]

[edytuj] Powikłania

Bronchoskopia odznacza się niewielkim odsetkiem powikłań. Opisywana śmiertelność związana z badaniem wynosi ok. 0,1%.^[1] Do powikłań związanych bezpośrednio z samym badaniem endoskopowym należą:

• hipoksemia
• odma opłucnowa
• krwawienie z dróg oddechowych
• skurcz oskrzeli
• uraz dróg oddechowych, w tym uszkodzenie fałdów głosowych
• uporczywy kaszel w trakcie badania
• zaburzenia rytmu serca
• przejściowy wzrost temperatury ciała utrzymujący się do 3 dni po zabiegu

Przypisy

[edytuj] Bibliografia

• A. Szczeklik (red.), Choroby wewnętrzne, Kraków, Medycyna Praktyczna, ss. 494-497, t. I, 2005, ISBN 83-7430-031-0
• Kliniczna przydatność bronchoskopii - Magazyn Wojskowego Instytutu Medycznego 2(10)2005 Rok III ISNN 1731-5824 (plik pdf)

Przeczytaj też zastrzeżenia dotyczące pojęć medycznych na Wikipedii!
Wikiprojekt: Nauki medyczne • Portal: Nauki medyczne