Appendicite

Appendicite (ou epityphlitis) est un état caractérisé par inflammation de la annexe. Tous les cas nécessitent une ablation de l'appendice enflammé, soit par laparotomie ou laparoscopie. Non traitée, la mortalité est élevée, principalement en raison de péritonite et choc. Reginald Fitz décrit pour la première appendicite aiguë en 1886, et il a été reconnu comme l'une des causes les plus fréquentes de douleur abdomen aigu à travers le monde.

Un sens de la longueur en tranches d'une inflammation aiguë et l'annexe agrandie

Causes

Localisation de l'annexe dans le système digestif

Sur la base des preuves expérimentales, appendicite aiguë semble être le résultat d'une obstruction primaire de l'annexe de fin lumen. Une fois cet obstacle se produit l'annexe suite se remplit mucus et gonfle, la pression croissante au sein de la lumière et les parois de l'appendice, ce qui entraîne la thrombose et occlusion des petits vaisseaux et de stase le flux lymphatique. Rarement, une guérison spontanée peut se produire à ce stade. Comme les anciens progrès, l'annexe devient ischémique et ensuite nécrotique. Comme les bactéries commencent à fuir à travers les murs qui meurent, formes de pus à l'intérieur et autour de l'appendice (suppuration). Le résultat de cette cascade d'extrémité est appendiculaire provoquant la rupture péritonite, qui peut conduire à septicémie et éventuellement la mort . Parmi les agents étiologiques, tels que des corps étrangers, traumatisme, les vers intestinaux, et lymphadénite, la survenance d'un fecalith obstruction a attiré l'attention. La prévalence de fecaliths chez les patients avec une appendicite est significativement plus élevé dans les pays développés que dans les pays en développement, et d'un fecalith appendiculaire est souvent associée à l'appendicite compliquée. En outre, la stase fécale et l'arrestation peuvent jouer un rôle, comme en témoigne un nombre significativement inférieur de selles par semaine chez les patients avec une appendicite aiguë par rapport à des témoins sains. La survenance d'un fecalith en annexe semble être attribué à un réservoir de rétention fécale face droite dans le côlon et un temps de transit prolongés. D'après les données épidémiologiques, il a été établi que les maladies et les polypes adénomateux diverticulaire étaient inconnus et le cancer du côlon extrêmement rare dans les communautés exemptés de l'appendicite. En outre, l'appendicite aiguë a été observé antécédent de cancer du côlon et du rectum. Plusieurs études offrent des preuves qu'une faible consommation de fibres est impliquée dans la pathogenèse de l'appendicite. Ceci est en accord avec l'apparition d'un réservoir à côtés droit fécales et que les fibres alimentaires permet de réduire le temps de transit.

Symptômes

Les symptômes de l'appendicite aiguë peuvent être classés en deux types, typiques et atypiques. L'histoire typique comprend la douleur de départ central (péri-ombilicale) avant de repérer le fosse iliaque droite (le côté inférieur droit de l'abdomen); cela est dû à la mauvaise localisation (spatiale) propriété de nerfs viscéraux de l'intestin moyen, suivie par l'implication des nerfs somatiques (péritoine pariétal) comme l'inflammation progresse. La douleur est habituellement associée à une perte d'appétit et de la fièvre , bien que ce dernier ne est pas un symptôme nécessaire. Nausées ou vomissements peut se produire, et aussi le sentiment de somnolence et le sentiment de mauvaise santé générale. Avec le type typique, le diagnostic est plus facile à faire, la chirurgie se produit plus tôt et les résultats sont souvent moins graves.

Symptômes atypiques peuvent inclure une douleur de début et de rester dans la fosse iliaque droite, la diarrhée et, un cours qui couve plus prolongée. Si une inflammation de l'appendice se trouve en contact avec la vessie, il est de fréquence miction. Avec annexe post-iléale, nausées marquée peut se produire. Ténesme ou "envie à la baisse" (le sentiment que la selle va soulager l'inconfort) est également connu dans certains cas.

Signes

Il se agit notamment des résultats localisés dans la fosse iliaque droite. La paroi abdominale devient très sensible à la pression douce ( palpation). En outre, il est douleur à la palpation. Dans le cas d'une annexe rétrocaecal, cependant, même la pression profonde dans le quadrant inférieur droit peut manquer de susciter la tendresse (annexe silencieux), la raison étant que le cæcum, distendu avec le gaz, empêche la pression exercée par la main de palpation d'atteindre l'inflammation de l'appendice. De même, si l'appendice est situé entièrement à l'intérieur du bassin, il est généralement absence complète de la rigidité abdominale. Dans de tels cas, un toucher rectal suscite tendresse dans la poche recto-vésical. Toux provoque point de tendresse dans ce domaine ( McBurney de point) et ce est la façon la moins douloureuse pour localiser l'inflammation de l'appendice. Si l'abdomen à la palpation est également surveillé involontairement (rigide), il devrait y avoir une forte suspicion de péritonite nécessitant une intervention chirurgicale d'urgence.

D'autres signes sont:

Signe de Rovsing

Palpation profonde de la gauche fosse iliaque peut causer de la douleur dans la fosse iliaque droite. Ceci est le Signe de Rovsing, aussi connu comme le symptôme du Rovsing. Il est utilisé dans le diagnostic de l'appendicite aiguë. Pression sur le côlon descendant provoque des douleurs dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen.

Psoïtis

Occasionnellement, une inflammation de l'appendice se trouve sur la muscle psoas et le patient se coucher avec la hanche droite fléchie pour soulager la douleur.

Signe obturateur

Si une inflammation de l'appendice est en contact avec le obturateur interne, le spasme du muscle peuvent être démontrées par la flexion et la rotation interne de la hanche. Cette manoeuvre provoque des douleurs dans le hypogastre.

Enquêtes

Le diagnostic repose sur les antécédents du patient (symptômes) et l'examen physique soutenu par une élévation des globules blancs neutrophiles. Histoires atypiques nécessitent souvent l'imagerie par échographie et / ou tomodensitométrie. Un test de grossesse est essentiel dans toutes les femmes en âge de procréer, comme grossesses extra-utérines et apendicitis présente avec des symptômes similaires. Les conséquences d'une grossesse ecoptic sont graves et potentiellement mortelles. En outre, les principes généraux de l'approche des douleurs abdominales chez les femmes (en tant qu'elle est différente de l'approche chez les hommes) doivent être appréciés.

L'échographie et Doppler fournir des moyens utiles pour détecter l'appendicite, surtout chez les enfants. Dans certains cas (environ 15%), cependant, de l'échographie fosse iliaque ne révèle aucune anomalie, malgré la présence de l'appendicite. Cela est particulièrement vrai de l'appendicite tôt avant l'annexe est devenue considérablement distendu et chez les adultes, où de plus grandes quantités de graisse et de gaz intestinaux font voir réellement l'annexe techniquement difficile. Malgré ces limites, des mains expérimentées imagerie échographique peut souvent faire la distinction entre les maladies de l'appendicite et d'autres avec des symptômes très similaires tels que inflammation de les ganglions lymphatiques près de l'annexe ou de la douleur provenant d'autres organes pelviens comme les ovaires ou des trompes de Fallope.

Dans les endroits où il est facilement disponible, CT scan est devenu le test diagnostique de choix, surtout chez les adultes dont le diagnostic ne est pas évident sur l'histoire et physique. (L'utilisation de CT chez les femmes enceintes et les enfants est considérablement limitée, cependant, par les préoccupations relatives à l'exposition aux rayonnements.) Un exécutés correctement tomodensitométrie avec un équipement moderne a un taux de détection (sensibilité) de plus de 95% et un similaire spécificité. Signes de l'appendicite au scanner incluent le manque de contraste par voie orale (colorant orale) de l'annexe, la visualisation directe de l'élargissement appendiculaire (supérieure à 6 mm de diamètre sur la section), et l'amélioration de la paroi appendiculaire (IV de colorant). L'inflammation causée par une appendicite dans la graisse péritonéale entourant (dite "échouage gras") peut également être observé sur CT, fournissant un mécanisme pour détecter l'appendicite précoce et un indice que l'appendicite peut être présent même lorsque l'appendice ne est pas bien vu. Ainsi, le diagnostic de l'appendicite par CT est rendue plus difficile chez les patients très minces et chez les enfants, qui ont tous deux tendance à manquer de graisse significative dans l'abdomen. L'utilité de la tomodensitométrie est fait clair, cependant, par l'impact qu'elle a eu sur les taux d'appendicectomie négatifs. Par exemple, l'utilisation de CT pour le diagnostic de l'appendicite à Boston, MA a diminué les chances de trouver un appendice normal à la chirurgie de 20% à l'ère pré-CT à seulement 3% selon les données de l'Hôpital général du Massachusetts.

Selon un examen systématique de l'UC-San Francisco comparant échographie vs CT, CT scan est plus précise que l'échographie pour le diagnostic d'appendicite chez les adultes et les adolescents. tomodensitométrie a une sensibilité de 94%, spécificité de 95%, un rapport de vraisemblance positif de 13,3 (IC, 9,9 à 17,9), et un rapport de vraisemblance négatif de 0,09 (IC, 0,07 à 0,12). L'échographie a eu un ensemble sensibilité de 86%, un spécificité de 81%, un rapport de vraisemblance positif de 5,8 (IC, 3,5 à 9,5), et un rapport de vraisemblance négatif de 0,19 (IC, 0,13 à 0,27). PMID 15466771

Métalloprotéinase matricielle (MMP) niveaux peut être utilisé en tant que biomarqueurs de risque accru de rupture appendiculaire chez les patients avec une appendicite aiguë selon un cohorte. MMP-1 était supérieure à gangréneuse (p <0,05) et l'appendicite perforée (p <0,01) par rapport aux témoins. MMP-9 a été le plus abondamment exprimé en appendice enflammé et a atteint une expression dix fois plus élevée dans tous les groupes avec une appendicite par rapport aux témoins (p <0,001).

Un certain nombre de systèmes de notation cliniques et de laboratoire à base ont été conçus pour aider le diagnostic. Le plus utilisé est Le score Alvarado.

Le score Alvarado

Un score de 7 ou plus est fortement prédictive de l'appendicite aiguë.
Chez les patients avec un score équivoque de 5-6, tomodensitométrie réduit encore le taux d'appendicectomie négative.

Traitement

Le traitement commence en maintenant le patient à partir de manger ou de boire quoi que ce soit, même de l'eau, en préparation pour la chirurgie. Une perfusion intraveineuse est utilisée pour hydrater le patient. Les antibiotiques administrés par voie intraveineuse telles que le céfuroxime et le métronidazole peuvent être administrés tôt pour aider à tuer les bactéries et donc à réduire la propagation de l'infection dans les complications post-opératoires de l'abdomen et dans l'abdomen ou une blessure. Cas équivoques peuvent devenir plus difficiles à évaluer avec un traitement antibiotique et de bénéficier d'examens de série. Si l'estomac est vide (pas de nourriture dans les six dernières heures) l'anesthésie générale est habituellement utilisé. Dans le cas contraire, l'anesthésie épinière peuvent être utilisés.

Le chirurgical procédure d'ablation de l'appendice est appelée appendicectomie (aussi connu comme une appendicectomie). Souvent maintenant l'opération peut être effectuée via un approche laparoscopique, ou via trois petites incisions avec une caméra pour visualiser la zone d'intérêt dans l'abdomen. Si les résultats révèlent une appendicite suppurée avec des complications telles que la rupture, abcès, adhérences, etc., la conversion pour ouvrir laparotomie peut être nécessaire. Une laparotomie ouverte si nécessaire le plus souvent centré sur la zone de tendresse maximale, Point de Mc Burney, dans le quadrant inférieur droit. Un transversale ou un gril d'incision diagonale est utilisé le plus souvent.

En Mars 2008, une femme américaine avait son annexe évacuée par le vagin, dans une première médicale

Selon un méta-analyse de la Collaboration Cochrane comparant laparoscopiques et ouvertes procédures, procédures laparoscopiques semblent avoir divers avantages par rapport à la procédure ouverte. Infections de plaies étaient moins susceptibles après laparoscopique appendicectomie qu'après appendicectomie ouverte ( odds ratio 0,45; CI 0,35 à 0,58), mais l'incidence des abcès intra-abdominaux a été augmenté ( odds ratio 2,48; CI 1,45 à 4,21). La durée de l'intervention était de 12 minutes (CI 7-16) plus longs pour les procédures laparoscopiques. Douleur au jour 1 après la chirurgie a été réduite après les procédures laparoscopiques par 9 mm (CI 5-13 mm) sur une échelle visuelle analogique de 100 mm. séjour à l'hôpital a été raccourcie de 1,1 jour (IC de 0,6 à 1,5). Retour à une activité normale, le travail et le sport se est produite plus tôt après que les procédures laparoscopiques après les procédures ouvertes. Bien que les coûts de fonctionnement des procédures laparoscopiques étaient significativement plus élevés, les coûts en dehors de l'hôpital ont été réduits. Jeune femme, obèses, et les employés des patients semblent bénéficier de la procédure laparoscopique plus que les autres groupes.

Il existe un débat si Emergent Appendicectomie (dans les 6 heures suivant l'admission) réduit le risque de perforation ou une complication par rapport Urgent Appendicectomie (plus de 6 heures après l'admission). Selon une étude rétrospective de l'examen des cas aucune différence significative dans le taux de perforation entre les deux groupes ont été notées (P = 0,397). Diverses complications (formation d'abcès, de réadmission) ont montré aucune différence significative (p = 0,667, 0,999). Selon cette étude, le début du traitement antibiotique et en retardant appendicectomie à partir du milieu de la nuit au jour suivant ne augmente pas de manière significative le risque de perforation ou d'autres complications.

La chirurgie peut durer de 15 minutes à une appendicite typique chez les patients minces à plusieurs heures dans les cas compliqués. longueurs de l'hospitalisation varient généralement d'une nuit à quelques jours La douleur ne est pas toujours constante (rarement des semaines dans les cas compliqués.); dans certains cas, il peut se arrêter pour une journée et de revenir ensuite.

Diagnostic différentiel

Chez les enfants:

• La gastro-entérite , adénite mésentérique, La diverticulite de Meckel, invagination, Purpura rhumatoïde, lobaire de pneumonie

Chez les adultes:

• l'entérite régionale, colique néphrétique, perforée ulcère gastro-duodénal, torsion testiculaire, la pancréatite, rectus gaine hématome, la maladie inflammatoire pelvienne, grossesse extra-utérine, endométriose, de torsion / rupture des kyste de l'ovaire

Chez les personnes âgées:

• diverticulite, une occlusion intestinale, carcinome du côlon, ischémie mésentérique, fuite anévrisme de l'aorte.

Pronostic

La plupart des patients de l'appendicite récupérer facilement avec un traitement chirurgical, mais des complications peuvent survenir si le traitement est retardé ou si péritonite se produit.

Le temps de récupération dépend de l'âge, de l'état, les complications, et d'autres circonstances, y compris le montant de la consommation d'alcool, mais est généralement comprise entre 10 et 28 jours. Pour les jeunes enfants (environ 10 ans) la reprise prend trois semaines.

La possibilité réelle d'une péritonite mortelle est la raison pour laquelle des mandats d'appendicite aiguë évaluation et le traitement rapide. Le patient peut avoir à subir une évacuation médicale. Appendicectomies ont parfois été effectué dans des conditions d'urgence (ce est à dire en dehors d'un hôpital proprement dite), quand une évaluation médicale en temps opportun était impossible.

Appendicite aiguë typique répond rapidement à l'appendicectomie et parfois disparaissent spontanément. Si l'appendicite se résout spontanément, il reste controversée de savoir si une appendicectomie élective intervalle doit être effectuée afin d'éviter un épisode récurrent de l'appendicite. Appendicite atypique (associée à l'appendicite suppurée) est plus difficile à diagnostiquer et est plus apte à être compliqué, même lorsqu'il est utilisé tôt. Dans les deux conditions diagnostic rapide et une appendicectomie obtenir les meilleurs résultats avec la pleine reprise de deux à quatre semaines habituellement. La mortalité et les complications graves sont rares, mais ne se produisent, surtout si la péritonite persiste et ne est pas traitée. Une autre entité connue sous le nom forfaitaire appendiculaire est parlé assez souvent. Il se produit quand annexe ne est pas retiré au début lors de l'infection et de l'intestin et l'épiploon se il adhère à la formation d'une masse palpable. Pendant cette période opération est risquée sauf se il ya formation de pus évident par de la fièvre et de la toxicité ou par USG. Prise en charge médicale traite la condition.

Une complication inhabituelle d'une appendicectomie est "l'appendicite de souche": l'inflammation se produit dans le moignon appendiculaire reste à gauche après une appendicectomie incomplète préalable.