Rak szyjki macicy

Z Wikipedii

Rak szyjki macicy (łac. carcinoma cervicis uteri, ang. cervical cancer) - pierwotny nowotwór złośliwy szyjki macicy. Inwazyjnego raka szyjki macicy poprzedza stan zwany wewnątrznabłonkową neoplazją szyjki macicy (ang. cervical intraepithelial neoplasia, CIN, dawniej określany jako dysplazja szyjki macicy albo rak przedinwazyjny). CIN może ulegać progresji do raka inwazyjnego, sama nie stanowiąc zagrożenia dla zdrowia kobiety; stąd tak istotne jest wczesne wykrycie tych zmian w badaniu cytologicznym rozmazu z pochwowej części szyjki macicy.

[edytuj] Epidemiologia

Rak szyjki macicy może się objawić w każdym wieku. Im szybciej zostaną podjęte kroki w walce z tą chorobą, tym większe szanse na wygraną. Zaczyna się już u nastolatek

Na rozwój raka szyjki macicy wpływa wiele różnych czynników. Istnieje wyraźny związek między aktywnością seksualną kobiety a ryzykiem powstania stanu przedrakowego lub raka szyjki macicy.

Wcześnie rozpoczęte współżycie seksualne i zmiany partnerów ułatwiają infekcje wirusem karcinogennym, przenoszonym drogą płciową. W wielu przypadkach jest on właśnie odpowiedzialny za raka szyjki macicy. Niekontrolowany i wielopartnerski seks zwiększa zagrożenie tą chorobą. Częściej występuje ona u prostytutek niż u mężatek. U dziewic w ogóle się jej nie stwierdza. Z reguły ujawnia się w odległym czasie od stosunku seksualnego, podczas którego kobieta została zarażona.

[edytuj] Etiologia i patogeneza

Czynniki ryzyka:

Zakażenie wirusami HPV 16, 18, 31, 33, 35
Palenie papierosów
Doustne środki antykoncepcyjne
Zakażenie pochwy wirusem HSV-2
Zakażenie chlamydiami, CMV, EBV, przewlekłe bakteryjne zakażenia pochwy
Immunosupresja
Częsta zmiana partnerów seksualnych (promiskuityzm)
Liczne ciąże i porody, zwłaszcza w młodym wieku
Nieobrzezani partnerzy seksualni
Przebyta radioterapia na okolicę miednicy małej
Prostaglandyny w spermie.

[edytuj] Objawy i przebieg

Większość kobiet ze zmianami przedrakowymi - CIN/SIL nie ma charakterystycznych objawów; jedyne występujące objawy mogą być związane z zapaleniem szyjki macicy (cervicitis).
Nowotwór szerzy się lokalnie przez naciekanie sąsiadujących tkanek i narządów. Nacieka przymacicze i ścianę miednicy małej; bezpośredni ucisk guza na moczowody może prowadzić do ich niedrożności skutkującej wodonerczem, roponerczem, odmiedniczkowym zapaleniem nerek i mocznicą. Naciekanie odbytnicy prowadzi do wytworzenia przetoki. Rak może też naciekać ścianę pęcherza moczowego oraz pochwę, rzadziej trzon macicy. Często przerzutuje drogą naczyń chłonnych do węzłów chłonnych: okołoszyjkowych, biodrowych zewnętrznych, biodrowych wspólnych, okołoaortalnych, pachwinowych, ale także do szyjnych; przerzuty drogą chłonną następują stosunkowo wcześnie. Rzadziej i później nowotwór przerzutuje drogą naczyń krwionośnych, przede wszystkim do płuc i kości.

[edytuj] Charakterystyka guza

CIN pojawia się najczęściej w tak zwanej strefie transformacji na przedniej wardze szyjki macicy, szerząc się następnie w dwóch kierunkach: w głąb kanału szyjki macicy i na boki, podminowując nabłonek gruczołowy szyjki.

[edytuj] Obraz histologiczny

Neoplazja śródnabłonkowa z koilocytozą.

Neoplazja śródnabłonkowa II stopnia (CIN II).

Neoplazja śródnabłonkowa III stopnia (CIN III).

Najczęstszym typem histologicznym raka szyjki macicy jest rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale cervicis uteri). Drugim co do częstości występowania jest gruczolakorak szyjki macicy (adenocarcinoma cervicis uteri), występujący w kilku odmianach:

adenocarcinoma mucisnosum endocervicale
adenocarcinoma endometrioides
adenocarcinoma clarocellulare
carcinoma adenosquamosum.

Niewielką część raków szyjki stanowią guzy o zróżnicowaniu neuroendokrynnym. Nowotwory złośliwe pochodzenia nienabłonkowego (nie będące rakami) są bardzo rzadkie w szyjce. Spośród nich spotyka się przede wszystkim mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego zarodkowego (rhabdomyosarcoma embryonale, sarcoma botryoides), guz mieszany złośliwy (tumor mixtus malignus) i chłoniaki złośliwe (lymphoma malignum) z komórek B.

Histologicznie CIN manifestuje się zaburzeniem różnicowania komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego, zmianą morfologii pojedynczych komórek i zaburzeniem budowy architektonicznej całego nabłonka. Komórki prawidłowego nabłonka mają okrągłe, równe jądra o drobnoziarnistej chromatynie rozproszonej regularnie. W nabłonku z cechami neoplazji śródnabłonkowej (CIN) stwierdza się cechy atypii: powiększenie jąder komórkowych, ich hiperchromazję, polimorfizm kształtu, wielkości oraz zabarwienia. Częste są komórki dwu- i wielojądrowe. Organizacja nabłonka jest zaburzona. W miarę nasilenia zmian morfologicznych wzrasta stopień CIN jaki przypisuje się tym zmianom. Ponadto, w komórkach nabłonka zainfekowanego wirusem brodawczaka stwierdza się koilocyty - komórki z dużą jasną wodniczką, silnie zaznaczoną hiperchromazją i charakterystycznym, "pomarszczonym" obrysem. W zainfekowanym HPV nabłonku występuje parakeratoza, a granice międzykomórkowe są wyraźnie widoczne i pogrubiałe. Komórki nabłonka z cechami CIN często "tapetują" cewki gruczołowe, co należy w ocenie histologicznej różnicować z naciekaniem podścieliska.

CIN I	CIN II	CIN III
Proliferacja niedojrzałych komórek ograniczona do dolnej 1/3 nabłonka Zachowana polarność komórek we wszystkich warstwach Nieliczne mitozy u podstawy nabłonka Niewielki polimorfizm jąder komórkowych Może być obecna koilocytoza	Proliferacja niedojrzałych komórek ograniczona do dolnych 2/3 nabłonka Komórki warstw powierzchownych wykazują cechy dojrzewania obecny polimorfizm jąder komórkowych	Niedojrzałe komórki na całej wysokości nabłonka Nabłonek pogrubiały, wzrost komórkowości Całkowicie zaburzona architektura nabłonka Liczne, często patologiczne mitozy Nierzadko wybitny polimorfizm jąder komórkowych

W klasyfikacji Bethesda obraz cytologiczny klasyfikuje się jako:

prawidłowy
LSIL (ang. low-grade squamous epithelial lesion) - śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne małego stopnia - odpowiednik CIN I
HSIL (ang. high-grade squamous epithelial lesion) - śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia - odpowiednik CIN II i CIN III

Poza tym, według najnowszych wytycznych z 2001 roku, wprowadzono określenia dla tych komórek rozmazu, które wykazują cechy morfologiczne nie pozwalające ich zakwalifikować do LSIL czy HSIL; są to ASC (ang. atypical squamous cells), podzielone na podkategorie ASC-US (ang. atypical squamous cells of undetermined significance) i ASC-H (ang. atypical squamous cells - cannot exclude HSIL).

Wzór protokołu oceny cytologicznej rozmazu według wytycznych Bethesda 2001

A	Typ preparatu cytologicznego	Konwencjonalny rozmaz cytologiczny albo preparat wykonany inną techniką (np. ThinPrep)
B	Jakość rozmazu
	BI	Rozmaz nadaje się do oceny cytologicznej (obecność lub brak komórek kanałowych szyjki macicy, obecność komórek zapalnych, obecność erytrocytów, inne)
	BII	Rozmaz nie nadaje się do oceny cytologicznej (nie wykonano procedury technicznej albo preparat opracowany technicznie i oceniony, ale: ubogokomórkowy, zbyt podsuszony, źle utrwalony, nieczytelny z powodu licznych komórek zapalnych, erytrocytów, z innych powodów)
C	Ogólna charakterystyka rozmazu
	CI	Nie stwierdza się cech śródnabłonkowej neoplazji (CIN) ani raka
	CII	Obraz cytologiczny jest nieprawidłowy (zobacz interpretacja/ wynik)
	CIII	Inne cechy (np. komórki endometrialne u kobiet ≥ 40 roku życia; zobacz interpretacja/ wynik)
D	Ocena za pomocą urządzeń automatycznych
E	Badania dodatkowe
F	Interpretacja/ wynik
	FI	Nie stwierdza się cech śródnabłonkowej neoplazji ani raka a) czynniki infekcyjne Trichomonas vaginalis grzyby, morfologicznie odpowiadające Candida zmiany flory bakteryjnej bakterie morfologicznie odpowiadające Actinomyces zmiany cytologiczne odpowiadające Chlamydia zmiany cytologiczne odpowiadające HSV b) inne zmiany nienowotworowe zmiany odczynowe związane z zapaleniem zmiany odczynowe związane z radioterapią IUD (antykoncepcyjna wkładka śródmaciczna) c) komórki gruczołowe po histerektomii d) atrofia
	FII	Inne zmiany Obecność komórek endometrialnych w rozmazie u kobiet ≥ 40 roku życia
	FIII	Nieprawidłowe komórki nabłonkowe a) komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego nieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego o nieokreślonym znaczeniu (ASC-US) nie można wykluczyć HSIL (ASC-H) zmiana środpłaskonabłonkowa małego stopnia (LSIL) (w tym: HPV/CIN I) zmiana śródpłaskonabłonkowa dużego stopnia (HSIL) (w tym: CIS/ CIN II/ CIN III) z cechami budzącymi podejrzenie inwazji rak płaskonabłonkowy b) komórki gruczołowe nieprawidłowe (atypowe) komórki endocerwikalne komórki endometrialne komórki gruczołowe nieprawidłowe (atypowe) komórki endocerwikalne prawdopodobnie nowotworowe komórki gruczołowe prawdopodobnie nowotworowe gruczolakorak endocerwikalny in situ gruczolakorak endocerwikalny endometrialny pozamaciczny bliżej nieokreślony (NOS, not otherwise specified)
	FIV	Inne nowotwory złośliwe
G	Wyjaśnienia i sugestie

[edytuj] Rozpoznanie

Żeby skutecznie leczyć pacjentkę z rakiem szyjki macicy, powinna ona trafić do lekarza we wczesnym stadium rozwoju choroby. Problem w tym, że ze względu na lokalizację nowotworu, jego objawy występują późno, a jeśli nawet pojawią się wcześnie, zwykle są skąpe. Dlatego Unia Europejska proponuje, aby u wszystkich kobiet od 30 roku życia wykonywane były przesiewowe badania cytologiczne przynajmniej raz w roku. Zaleca się, by lekarz pierwszego kontaktu pytał pacjentkę podczas wywiadu chorobowego o ostatnią wizytę u ginekologa oraz wynik badania cytologicznego. "Wiadomo, że wyleczalność raka szyjki macicy jest tym niższa, im wyższy jest stopień zaawansowania nowotworu w chwili rozpoczęcia leczenia. Tymczasem w Polsce tylko ok. 20 proc. rozpoznań raka szyjki macicy stawianych jest w stadiach wczesnych, dających dużą szansę wyleczenia. Strukturę zaawansowania można zmienić jedynie przez skryningowe badania populacyjne, a także wyrobienie czujności onkologicznej wśród kobiet i ginekologów" - uważa prof. Jan Kornafel. O tym, że systemowe działania służby zdrowia przynoszą pozytywne efekty, świadczą od dziesięcioleci doświadczenia skandynawskie. Dawno już w tych krajach wprowadzono populacyjne przesiewowe badania cytologiczne i szybko udowodniono ich korzystny wpływ na zmiany wskaźników zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy. W skali kraju przekłada się to na tysiące uratowanych kobiet. Próby wprowadzenia badań populacyjnych w Polsce są jednak wciąż nieśmiałe, niekonsekwentne i nieskoordynowane, trudno więc mieć nadzieję, iż za 5-7 lat przyniosą oczekiwane efekty. Drugi istotny element to szybkie ustalenie ostatecznego rozpoznania u osoby podejrzanej o nowotwór szyjki macicy (z oceną stopnia jego zaawansowania) i umożliwienie jej optymalnego leczenia. ?W tym zakresie system ochrony zdrowia w Polsce również pozostawia wiele do życzenia" - dodaje prof. J. Kornafel. Podstawą diagnostyki jest pełne badanie lekarskie oraz badanie ginekologiczne per vaginam i per rectum, badanie cytologiczne, kolposkopowe, a także pobranie wycinka do badania histopatologicznego, dającego podstawę do ostatecznego rozpoznania i rozpoczęcia leczenia. Do ustalenia stopnia zaawansowania choroby, wg klasyfikacji opracowanej przez Międzynarodową Federację Położników i Ginekologów (FIGO) w Montrealu w 1994 roku, służą dodatkowo podstawowe badania morfologii krwi i moczu, USG przezpochwowe i jamy brzusznej, cystoskopia, proktoskopia lub rektosigmoidoskopia, RTG klatki piersiowej, RTG kości oraz badanie materiałów ze zmian w odbytnicy i pęcherzu moczowym. Pozostałe metody, w tym tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny, według zaleceń Polskiej Unii Onkologii nie stanowią podstawy dla zmiany stopnia zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy.

[edytuj] Rokowanie

Należy zauważyć, że w ocenie szans wyleczenia istnieją czynniki rokownicze szczególnie użyteczne w identyfikowaniu i wyodrębnianiu chorych z tzw. niskim i wysokim ryzykiem zagrożenia. Do takich parametrów mających wpływ na rokowanie i na wybór metody leczenia można zaliczyć:

   * stan chorej osoby,
   * stopień klinicznego zaawansowania raka,
   * stan guza - jego masa i postać histologiczna,
   * stan węzłów chłonnych,
   * poziom wiedzy medycznej i możliwości techniczne ośrodka onkologicznego.

[edytuj] Grading

Stadium	Opis
0	Neoplazja śródnabłonkowa dużego stopnia (CIN III)
I	Rak ograniczony do szyjki
IA	Stadium przedkliniczne (rak możliwy do rozpoznania jedynie pod mikroskopem)
IA-1	Głębokość nacieku do 3 mm, średnica zmiany do 7 mm
IA-2	Głeokość nacieku do 5 mm, średnica zmiany do 7 mm
IB	Rak z inwazją większą niż IA-2 (makroskopowo widoczny lub nie)
IB-1	Klinicznie widoczna zmiana ≤ 4 cm
IB-2	Klinicznie widoczna zmiana > 4 cm
II	Rak rozrastający sie poza szyjkę, ale nie naciekający dolnej 1/3 części pochwy ani ścian miednicy małej
IIA	Rak nacieka proksymalny odcinek pochwy (górne 2/3)
IIB	Rak nacieka przymacicza
III	Rak dochodzi do ściany miednicy małej, nacieka 1/3 dolną część pochwy, występuje wodonercze i (lub) niewydolność nerek
IIIA	Rak nie dochodzi do ścian miednicy małej, nacieka 1/3 dolną pochwy
IIIB	Rak nacieka ściany miednicy i jest przyczyną wodonercza i (lub) niewydolności nerek
IV	Rak szerzący się poza miednicę małą lub naciekający w badaniu histologicznym błonę śluzową pęcherza moczowego lub odbytnicy
IVA	Rak nacieka odbytnicę i pęcherz moczowy
IVB	Występują przerzuty odległe

[edytuj] Leczenie

Ta sekcja wymaga dopracowania zgodnie z zaleceniami edycyjnymi.
Należy w niej poprawić: {{{2}}}.
Po naprawieniu wszystkich błędów można usunąć tę wiadomość.

Biopsja stożkowa: konizacja – podczas tego zabiegu lekarz usuwa z szyjki macicy fragment tkanki w kształcie stożka. Może być również traktowana jako poszerzona diagnostyka.

[edytuj] Historia

Twórcą cytodiagnostyki ginekologicznej jest George Nicholas Papanicolaou (1883-1962), który już w 1928 roku na konferencji w Battle Creek w Michigan ogłosił, że można stwierdzić komórki nowotworu w wymazie cytologicznym z pochwy.^[1] Odkrycie Papanicolau pozostało niedocenione do 1943 roku, gdy Papanicolau razem z Herbertem Trautem opublikował klasyczną monografię "Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear".^[2] Określenie cervical intraepithelial neoplasia wprowadził Richart w 1972 roku.^[3] Pod koniec lat 80. upowszechnił się system Bethesda oceny rozmazów cytologicznych, opublikowany po raz pierwszy w 1988, modyfikowany w 1991^[4] i 2001 roku. W 2006 roku dopuszczono do użycia tetrawalentną szczepionkę przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (Gardasil).

Przypisy

↑ Papanicolaou, GN. New Cancer Diagnosis. Proceedings of the Third Race Betterment Conference, 528-534. 1928.
↑ George Nicholas Papanicolaou, Herbert Traut Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear. New York, 1943
↑ Richart, RM. Proceedings: An assessment of the biology of cervical intraepithelial neoplasia. Proc Natl Cancer Conf, 7, 219-222. 1972. PMID 4764902.
↑ Oren A, Fernandes J. The Bethesda system for the reporting of cervical/vaginal cytology. J Am Osteopath Assoc. 91, 5, 476-479. 1991. PMID 2061103.

[edytuj] Bibliografia

Jerzy Stachura, Wenancjusz Domagała: Patologia znaczy słowo o chorobie. Tom II - Patologia narządowa. Kraków: Wydawnictwo PAU, 2005. ISBN 83-88857-91-6.