Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Z Wikipedii

	Infekcyjne zapalenie wsierdzia
(endocarditis infectiosa)
ICD-10:	I33.0
I33.0.0 {{{X.0}}}
I33.0.1 {{{X.1}}}
I33.0.2 {{{X.2}}}
I33.0.3 {{{X.3}}}
I33.0.4 {{{X.4}}}
I33.0.5 {{{X.5}}}
I33.0.6 {{{X.6}}}
I33.0.7 {{{X.7}}}
I33.0.8 {{{X.8}}}
I33.0.9 {{{X.9}}}

Bartonella henselae w zastawce serca u pacjenta, którego posiew krwi był negatywny. Bakterie widoczne jako czarne ziarnistości.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia (łac. endocarditis infectiosa) - choroba rozwijająca się wskutek zakażenia wsierdzia. Najczęściej rozwija się w obrębie zastawek, ale dotyczy także jam serca, dużych naczyń krwionośnych oraz ciał obcych (np. elektrody stymulatora, sztuczne zastawki, cewniki donaczyniowe).

[edytuj] Klasyfikacja

ze względu na aktywność choroby: czynne (aktywne), wyleczone (przebyte)
ze względu na nawrotowość choroby: nawrotowe, przetrwałe
ze względu na pewność rozpoznania: pewne, podejrzane, możliwe
ze względu na patologię: zapalenie zastawki własnej, zapalenie zastawki sztucznej (wczesne - do roku od wszczepienia - lub późne)
ze względu na lokalizację: zastawka aortalna, zastawka mitralna, zastawka trójdzielna, wsierdzie ścienne, inne
ze względu na czynnik etiologiczny

Pełne rozpoznanie może obejmować kilka wyżej wymienianych terminów, np. podejrzenie późnego zapalenia protezy zastawki mitralnej o nieustalonej etologii.
Dawniej używany podział wyróżniał postać ostrą, podostrą i przewlekłą infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

[edytuj] Epidemiologia

zapadalność w populacji ogólnej: 2-12 osób / 100 000 / rok i zwiększa się z wiekiem
większość dorosłych chorych jest w wieku 50-70 lat
choroba dotyczy mężczyzn dwukrotnie częściej niż kobiety
częstość wśród osób z wadą serca: 1-2%
znacznie zwiększona częstość u osób poddawanych hemodializom
10-15% przypadków to zakażenia szpitalne (najczęściej związane z procedurami inwazyjnymi)

[edytuj] Etiologia

najczęściej bakteryjna: paciorkowce (w 90% Streptococcus viridans), gronkowce (gł. Staphylococcus aureus, rzadziej Staphylococcus epidermidis), inne ziarenkowce (enterokoki, pneumokoki, gonokoki), bakterie Gram(-) z grupy HACEK, prątki (rzadko)
rzadko grzybicza (Candida albicans, Aspergillus sp., Histoplasma capsulatum)
bardzo rzadko inna (chlamydie, riketsje, mykoplazmy)

U ok. 1/3 chorych nie udaje się ustalić etiologii. Infekcja bakteryjna wsierdzia często bierze się od chorób zębów, ponieważ to bakterie zasiedlające środowisko jamy ustnej w przewadze są przyczyna tej choroby. Zatem jako główne leczenie należy uznać wyeliminowanie ogniska zapalnego w jamie ustnej a następnie rozpocząć antybiotykoterapie. W ramach profilaktyki w gabinecie dentystycznym należy przeprowadzić antybiotykoprofilaktyke w przypadku pacjenta o dużym ryzyku zapalenia wsierdzia tj. ze sztuczna zastawka, lub po przebytej już infekcji mięśnia sercowego.

[edytuj] Patogeneza

choroby predysponujące do infekcyjnego zapalenia wsierdzia na naturalnej zastawce: przebyta choroba reumatyczna, wrodzone wady serca, niedomykalność zastawki mitralnej, kardiomiopatia przerostowa, inne wady serca (obejmujące aparat zastawkowy, np. zwężenie zastawki aortalnej)
najczęściej choroba dotyczy zastawki aortalnej, rzadziej mitralnej lub trójdzielnej. W ok. 10% przypadków choroba obejmuje więcej niż jedną zastawkę.
ważną przyczyną infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest narkomania dożylna - choroba dotyczy wówczas młodszej populacji, zajmuje zastawki prawego serca (gł. zastawkę trójdzielną, często nawraca, ma nietypową etiologię (najczęściej Staphylococcus aureus, także bakterie Gram(-) nienależące do grupy HACEK (najczęściej Pseudomonas sp.), grzyby lub kilka drobnoustrojów jednocześnie).
infekcyjne zapalenie wsierdzia związane ze sztucznymi zastawkami odpowiada za 10-30% przypadków choroby, oznacza to jednocześnie, że dotyczy 2-3% pacjentów w ciągu roku po wymianie zastawki i ok. 0,5% / rok w kolejnych latach. Rozwija się najczęściej w drugim miesiącu po zabiegu i dotyczy częściej protezy zastawki aortalnej niż mitralnej. Wówczas najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, dyfteroidy, Escherichia coli, Candida sp. i Aspergillus sp. Po upływie roku od operacji najczęstszą przyczyną jest zakażenie gronkowcami koagulazoujemnymi lub gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus), paciorkowcami, dyfteroidami lub bakteriami z grupy HACEK.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia prowadzi do:

niszczenia wsierdzia i aparatu zastawkowego (przedziurawienie płatka, pęknięcie struny ścięgnistej, ropnie okołozastawkowe, tętniaki i przetoki)
zatorów obwodowych, co prowadzi do zawałów różnych tkanek, mnogich ropni i zakażeń
nieadekwatnej odpowiedzi immunologicznej

Zmiany patologiczne swoiste dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia:

wegetacje: konglomeraty drobnoustrojów, trombocytów, fibryny i komórek zapalnych; ruchome lub duże (> 10 mm) wegetacje zwiększają ryzyko zatorowości
tętniaki zapalne (mykotyczne): powstają najczęściej w przebiegu zakażenia Staphylococcus aureus, zwykle w odgałęzieniach tętnicy środkowej mózgu, wywołane zatorem septycznym z wtórnym zniszczeniem ściany tętnicy

[edytuj] Obraz kliniczny

Zależy w dużej mierze od lokalizacji:

gdy zajęte są elementy prawego serca dominują objawy zapalenia płuc (dreszcze, gorączka, nocne poty, osłabienie) oraz zatorowości płucnej. Rzadziej występują objawy prawokomorowej niewydolności serca, kaszel i ból klatki piersiowej o charakterze opłucnowym
gdy zajęte są elementy lewego serca dominują objawy ostrej niewydolności aparatu zastawkowego (o różnym nasileniu) oraz zatorowości obwodowej

Objawy podmiotowe - niecharakterystyczne:

podwyższona temperatura ciała (u 80%), dreszcze, zlewne poty
złe samopoczucie, osłabienie, splątanie
bóle stawowe i mięśniowe
brak apetytu, utrata masy ciała
duszność, kaszel
ból głowy, brzucha, pleców, w klatce piersiowej lub kończyny dolnej
nudności i wymioty, biegunka

Objawy przedmiotowe:

gorączka
szmery sercowe, najczęściej niedomykalności zastawki mitralnej lub aortalnej
objawy niewydolności serca (lub ich zaostrzenie)
objawy neurologiczne
obwodowe objawy naczyniowe: wybroczyny skórne i podpaznokciowe, guzki Oslera, plamki Rotha, objaw Janewaya
w długo trwającym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia: powiększenie śledziony, palce pałeczkowate, skóra barwy "kawy z mlekiem"

Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych:

przyspieszenie OB
leukocytoza z przewagą neutrofilów
niedokrwistość
zwiększone stężenie fibrynogenu, CRP i immunoglobulin we krwi
zwiększone miano RF, ANCA (bardzo rzadko), obecność krążących kompleksów immunologicznych
krwinkomocz, białkomocz

Nieprawidłowości w EKG - nieswoiste:

świeże zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego
zmiany niedokrwienne lub cechy świeżego zawału serca

Nieprawidłowości w RTG klatki piersiowej - nieswoiste:

cechy niewydolności serca lub zatorowości płucnej

Nieprawidłowości w badaniu echokardiograficznym (przezklatkowym lub przezprzełykowym):

obecność wegetacji - badanie nie pozwala odróżnić zmian powstałych podczas wcześniejszych epizodów choroby od świeżo powstałych
cechy uszkodzenia aparatu zastawkowego: niedomykalność, tętniak zastawki mitralnej, tętniak rzekomy, ropnie, przetoki wewnątrzsercowe
protezy zastawkowe uniemożliwiają wykrycie wegetacji, niemożliwe bywa też odróżnienie zwyrodnienia elementów zastawki naturalnej od małych wegetacji

Nieprawidłowości w badaniach mikrobiologicznych:

posiewy krwi (ew. materiału uzyskanego podczas operacji) pozwalają wykryć czynnik etiologiczny (u 2/3 chorych)
niekiedy wykorzystuje się PCR lub badania serologiczne

[edytuj] Przebieg choroby

Nieleczone infekcyjne zapalenie wsierdzia kończy się śmiercią. Główne przyczyny zgonu to niewydolność serca i udar mózgu. Przebieg zależy głównie od rodzaju zajętej zastawki (naturalna czy sztuczna), czynnika etiologicznego i ew. od czasu, który upłynął od zabiegu. Przebieg kolejnego epizodu choroby lub nawrotu (zwykle w ciągu pierwszych dwóch miesięcy, najczęściej związane z dożylnym przyjmowaniem narkotyków) jest znacznie gorszy.

Powikłania
- incydenty zatorowe - najczęściej u chorych z ruchomymi i dużymi wegetacjami lub zlokalizowanymi na przednim płatku zastawki mitralnej; prawidłowe leczenie znacznie zmniejsza ryzyko incydentu zatorowego, ale nie obejmuje standardowo leczenia przeciwzakrzepowego; zator tętnicy wieńcowej może być przyczyną manifestacji choroby niedokrwiennej serca, zator naczyń mózgowych może być przyczyną udaru mózgu
- powikłania płucne:
  - zatorowość płucna
  - zapalenie płuc
  - gorączka utrzymująca się przez ponad 3 tygodnie mimo odpowiedniego leczenia może wskazywać na ropień płuca
- ostra niedomykalność zastawki - ciężka niedomykalność zastawki aortalnej lub mitralnej wymaga pilnej interwencji operacyjnej
- zapalenie mięśnia sercowego - znacząco pogarsza rokowanie; stanowi wskazanie do pilnej interwencji operacyjnej
- zapalenie osierdzia
- zapalenie aorty
- zaburzenia rytmu i przewodzenia - związane z postępującym niedokrwieniem mięśnia sercowego; komorowe zaburzenia rytmu pogarszają rokowanie; nasilone zaburzenia stanowią wskazanie do interwencji operacyjnej
- wtórna kardiomiopatia restrykcyjna
- ostra niewydolność nerek - znacząco pogarsza rokowanie, ale jest odwracalna u większości chorych, którzy przeżyją ostrą fazę zakażenia:
  - następstwo kłębuszkowego zapalenia nerek wywołanego odkładaniem kompleksów immunologicznych (wtórne błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek); może być pierwszym objawem infekcyjnego zapalenia wsierdzia
  - spowodowana niestabilnością hemodynamiczną
  - spowodowana toksycznym działaniem antybiotyków (zwłaszcza aminoglikozydów, ale także wankomycyny i penicylin)
  - pooperacyjna
  - spowodowana zawałami i zatorami nerek, także mnogimi ropniami nerek
  - spowodowana użyciem środków cieniujących

[edytuj] Rozpoznanie

kryteria:
- pewne infekcyjne zapalenie wsierdzia - potwierdzone obiektywne cechy zajęcia wsierdzia u chorego z sepsą lub uogólnionym zakażeniem
- prawdopodobne infekcyjne zapalenie wsierdzia - nowy szmer, epizod zatorowy, posocznica, krwinkomocz, kłębuszkowe zapalenie nerek lub gorączka u chorego z towarzyszącymi objawami
- czynne infekcyjne zapalenie wsierdzia - dodatnie wyniki posiewów krwi lub materiału pobranego śródoperacyjnie, cechy zapalenia wsierdzia stwierdzone śródoperacyjnie lub przerwana antybiotykoterapia rozpoczęta z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia
- nawrót infekcyjnego zapalenia wsierdzia - jeśli od pierwszego epizodu minął przynajmniej rok lub kolejny epizod wywołany jest innym patogenem; w pozostałych sytuacjach rozpoznaje się przetrwałe infekcyjne zapalenie wsierdzia
- American Heart Association zaleca rozpoznawanie choroby według zmodyfikowanych kryteriów z Duke University (Kryteria, Definicje pojęć)
diagnostyka:
- posiewy krwi - zawsze przed rozpoczęciem antybiotykoterapii; co najmniej trzy próbki w przynajmniej godzinnych odstępach; w razie wcześniejszego przyjmowania antybiotyków posiewy powinno wykonać się po przynajmniej dwudniowej przerwie w leczeniu
- badanie echokardiograficzne - przezklatkowe (TTE) lub przezprzełykowe (TEE; u chorych z ujemnym wynikiem TTE i dużym prawdopodobieństwem choroby, u chorych ze sztuczną zastawką, u chorych z zajęciem zastawki aortalnej oraz przed operacją); niekiedy celowe jest uzupełnienie badania echokardiografią kontrastową
- u chorych poddanych operacji należy wykonać posiew uzyskanego materiału, badanie mikroskopowe oraz PCR
- przy podejrzeniu zakażenia Bartonella, Brucella, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Legionella, Chlamydia, Coxiella burnetti wskazane jest wykonanie badań serologicznych
- infekcyjne zapalenie wsierdzia na zastawce aortalnej jest względnym przeciwwskazaniem do wykonywania angiografii wieńcowej
różnicowanie:
- choroby układowe tkanki łącznej (zwłaszcza toczeń rumieniowaty, rzadziej choroba Behçeta, ziarniniakowatość Wegenera, choroba Kawasakiego)
- choroby nowotworowe, rakowiak
- zaburzenia hematologiczne
- zaburzenia reumatologiczne (zwłaszcza reumatoidalne zapalenie stawów, infekcyjne zapalenie stawów)
- gorączka reumatyczna
- inne przyczyny gorączki
- wyrośla Lambla

[edytuj] Leczenie

Rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest wskazaniem do hospitalizacji, trwającej zwykle 4-6 tygodni.

leczenie farmakologiczne:
- antybiotykoterapia dożylna ustalona na podstawie antybiogramów
- w razie pilnej konieczności rozpoczęcia leczenia - antybiotykoterapia empiryczna w zależności od podejrzewanej etiologii:
  - paciorkowce - najczęściej ceftriakson, wankomycyna, penicylina G, gentamycyna lub netylmycyna
  - gronkowce - najczęściej wankomycyna, oksacylina, ryfampicyna lub gentamycyna
  - inne drobnoustroje - ampicylina, penicylina G, wankomycyna, gentamycyna, tobramycyna, ceftriakson, linezolid, imipenem, doksycyklina, ryfampicyna, cyprofloksacyna, amfoterycyna B lub inne
- czas stosowania antybiotyku zależy od etiologii, rodzaju zastawki objętej procesem chorobowym oraz obecności powikłań
- profilaktyka przeciwgrzybicza (np. flukonazol)
- u chorych przewlekle przyjmujących leki przeciwkrzepliwe, należy acenokumarol (lub warfarynę) zastąpić heparyną niefrakcjonowaną
leczenie inwazyjne
- wskazania: umiarkowana lub ciężka niewydolność serca, dodatnie posiewy krwi po 7-10 dniach antybiotykoterapii, zajęcie struktur okołozastawkowych, zakażenie niektórymi drobnoustrojami (grzyby, Brucella, Coxiella, Staphylococcus lugdunensis), nawracająca zatorowość, ruchome lub duże wegetacje
- zabieg najczęściej obejmuje wymianę zajętej zastawki, niekiedy plastykę płatków lub usunięcie wegetacji, rzadziej oczyszczenie zakażonego miejsca (w przypadku obecności ropnia lub nacieku)
- ew. usunięcie wszczepionego wcześniej, zakażonego stymulatora lub kardiowertera-defibrylatora
monitorowanie:
- temperatura ciała - przy niepowikłanym przebiegu temperatura ciała normalizuje się po 5-10 dniach leczenia; utrzymywanie się gorączki wskazuje na rozwój powikłań
- CRP - gwałtownie maleje po 7-14 dniach leczenia, ale normalizuje się po 4-6 tygodniach; utrzymywanie się wysokich wartości wskazuje na nadal toczące się zakażenie
- liczba leukocytów - normalizuje się do 14 dni od rozpoczęcia leczenia; utrzymująca się leukocytoza wskazuje na czynne zakażenie
- wskazane kontrolowanie liczby trombocytów i erytrocytów
- poziom kreatyniny w surowicy - wskazane seryjne pomiary w celu wczesnego uchwycenia zaburzeń czynności nerek
- badanie echokardiograficzne - do oceny uszkodzenia zastawek i tkanek okołozastawkowych, także po zakończeniu leczenia
- EKG - w celu uchwycenia zaburzeń rytmu i przewodzenia
leczenie w ciąży
- chinolony są przeciwwskazane w okresie ciąży
- aminoglikozydy tylko w wypadku wyraźnych wskazań (ryzyko uszkodzenia nerwów słuchowych u płodu)
- zachować ostrożność przy stosowaniu wankomycyny (monitorowanie stężenia leku)

[edytuj] Rokowanie

Nieleczona choroba kończy się najczęściej śmiercią.

rokowanie zależy głównie od czynnika etiologicznego, czasu, który upłynął od pierwszych objawów do rozpoczęcia właściwego leczenia, wieku chorego oraz obecności powikłań zatorowych
ryzyko zgonu okołooperacyjnego wynosi 33-45%, odsetek odległych przeżyć chorych operowanych - 50-80%
ryzyko zgonu chorych poddanych operacji wynosi - w zależności od etiologii - od 4 (etiologia paciorkowcowa) do ponad 80% (etiologia grzybicza)
infekcyjne zapalenie wsierdzia u chorego hemodializowanego ma znacząco gorsze rokowanie
wpływ na aktywność życiową - uzależniony głównie od stopnia niewydolności krążenia oraz ewentualnych ubytków neurologicznych

[edytuj] Zapobieganie

Stany wymagające profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia:

choroby zagrażające rozwojem infekcyjnego zapalenia wsierdzia - protezy zastawkowe serca, wady serca, przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia, operacyjnie wytworzone połączenia w krążeniu, nabyte wady zastawkowe, kardiomiopatia przerostowa, stan po zaopatrzeniu ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej
sytuacje zagrażające rozwojem infekcyjnego zapalenia wsierdzia - niektóre zabiegi stomatologiczne, laryngologiczne i urologiczne, bronchoskopia sztywnym instrumentem, biopsja przezskórna, niektóre procedury diagnostyczne układu moczowo-płciowego i pokarmowego

Istnieją ustalone algorytmy profilaktyki z użyciem klindamycyny, azytromycyny, klarytromycyny, amoksycyliny, ampicyliny, gentamycyny i innych antybiotyków w zależności od sytuacji.

[edytuj] Bibliografia

Choroby wewnętrzne. Podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM pod redakcją prof. dr hab. Andrzeja Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005. Wydanie I. ISBN 83-7430-031-0.
The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Merck Research Laboratories, 1999. 17th Edition. ISBN 0-911910-10-7. ISSN 0076-6526.