Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Z Wikipedii

Ten artykuł wymaga dopracowania zgodnie z zaleceniami edycyjnymi. Dokładniejsze informacje o tym, co należy poprawić, być może znajdziesz na stronie dyskusji tego artykułu. Po naprawieniu wszystkich błędów można usunąć tę wiadomość.

	Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
(Colitis ulcerosa)
ICD-10:	K51
K51.0 Wrzodziejące (przewlekłe) zapalenie jelita cienkiego i grubego
K51.1 Wrzodziejące (przewlekłe) zapalenie jelita krętego i grubego
K51.2 Wrzodziejące (przewlekłe) zapalenie prostnicy
K51.3 Wrzodziejące (przewlekłe) zapalenie prostnicy i esicy
K51.4 Rzekoma polipowatość jelita grubego
K51.5 Śluzowe zapalenie prostnicy i okrężnicy
K51.6 {{{X.6}}}
K51.7 {{{X.7}}}
K51.8 Inne wrzodziejące zapalenie jelita grubego
K51.9 Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, nieokreślone

Endoskopowy obraz wrzodziejącego zapalenia jelita ukazujący utratę układu naczyniowego esicy, ziarnistości oraz miejscową kruchość śluzówki.

Pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita mogą rzadko mieć afty obejmujące język, wargi, podniebienie i gardło.

Barwienie hematoksyliną i eozyną bioptatu z jelita grubego ukazujące ropień krypty, typową zmianę dla wrzodziejącego zapalenia jelita.

Próbka biopsyjna (barwienie hematoksyliną i eozyną), na którym uwidoczniony jest naciek limfocytów (niebieski/fioletowy) śluzówki jelitowej oraz strukturalne zniekształcenie krypt

Pseudopolipy jelita grubego u pacjenta z wrzodziejącym zapaleniem jelita

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (łac. colitis ulcerosa, używany jest również skrót nazwy łacińskiej CU), zaliczane do grupy nieswoistych zapaleń jelit (Inflammatory bowel disease – IBD) – jest przewlekłym procesem zapalny błony śluzowej odbytu lub jelita grubego, o nieustalonej dotychczas etiologii.

[edytuj] Epidemiologia

Choroba jest znacznie częstsza u rasy białej (Europa, Ameryka Północna). Zapadalność w Europie – 10/100000/rok. Szczyt zachorowalności przypada na wiek 20-40 lat. Obserwuje się rodzinne występowanie – w około 6-7% przypadków.

[edytuj] Etiopatogeneza

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest nieswoistą chorobą zapalną jelit o niewyjaśnionej etiologii. Pewny wpływ na rozwój schorzenia mają czynniki:

• genetyczne – świadczy o tym rodzinne występowanie. Ustalono kilka genów podatności na zachorowanie – leżą one na chromosomach 3, 7, 12 i 16.
• środowiskowe – Istnieje korelacja pomiędzy stanem psychicznym pacjentów (takim jak uraz psychiczny i nieprawidłowa reakcja na stres) a występowaniem choroby. Osoby chore częściej od zdrowych posiadały w młodości nieprawidłowe relacje z rodzicami – matkę dominującą – a same starają się być w dobrych relacjach i być pozytywnie odbieranym przez innych ^[1]. Ponadto flora bakteryjna u osób chorych na colitis ulcerosa różni się jakościowo i ilościowo od flory występującej u osób zdrowych, jednak nie wiadomo, czy jest to przyczyna czy raczej skutek choroby. Szczególny wpływ mają niektóre szczepy Escherichia coli i Bacteroides vulgatus. Osoby z wyciętym wyrostkiem robaczkowym rzadziej chorują. W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o zwiększonym ryzyku zachorowania u osób, które nie palą bądź zaprzestały palenia papierosów^{[potrzebne źródło]}.
• immunologiczne – wzmożona aktywacja limfocytów T CD4+. Wytwarzają one większe ilości cytokin, od których zależy dalszy przebieg odpowiedzi immunologicznej. Dominuje subpopulacja limfocytów Th2, produkujących interleukiny (IL) 4, 5, 6, 10 (odpowiadają za typ humoralny odpowiedzi ze zwiększoną syntezą przeciwciał). Szczególnie zły wpływ mają cytokiny prozapalne – TNF-α, IL-1β, IL-8, IL-12. W colitis ulcerosa są one w przewadze nad cytokinami o działaniu przeciwzapalnym – IL-1ra, IL-4, IL-10, IL13. Innymi mediatorami zapalenia w jelitach są leukotrieny (zwłaszcza leukotrien B4), czynnik aktywujący płytki (PAF) oraz rodniki tlenowe. Wszystkie one podtrzymują proces zapalny.

[edytuj] Objawy

Główne objawy mogące wskazywać na wrzodziejące zapalenie jelita grubego to:

• bóle brzucha
• długotrwałe biegunki i/lub zaparcia (czasem występują naprzemiennie)
• osłabienie, utrata wagi
• aftowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej

Objawy pozajelitowe:

• oczne,
• stawowe (zapalenie stawów),
• skórne (piodermia zgorzelinowa, rumień guzowaty).

Większość powyższych objawów jest spowodowana stanem śluzówki jelita grubego. Normalnie funkcją tej części jelita jest wchłanianie wody – podczas choroby występują ubytki w śluzówce (tak należy rozumieć wyraz wrzodziejące w nazwie choroby a nie jako wrzody podobne jak na skórze) co powoduje biegunkę. Ponadto płyny idą do światła jelita z organizmu (tzw. przesięk). Utrudnione jest formowanie kału (zaparcia). Wszystko to prowadzi do bólu brzucha i uczucia dyskomfortu w jamie brzusznej.

[edytuj] Diagnostyka

W diagnostyce wrzodziejącego zapalenia jelita grubego znaczenie mają:

• badania krwi – spadek wartości HGB, poziomu żelaza i białka, podwyższony wskaźnik OB
• badanie kału – umożliwia wykrycie drobnych krwawień z przewodu pokarmowego (krew utajona), wykluczenie biegunki bakteryjnej
• badania endoskopowe jelita grubego – rektoskopia, kolonoskopia, z pobraniem wycinków do badań histopatologicznych
• inne badania – wlew kontrastowy jelita grubego, USG, RTG jamy brzusznej,

[edytuj] Przebieg choroby

Choroba charakteryzuje się występowaniem zaostrzeń i okresów remisji o różnym okresie trwania. Najczęściej obejmuje końcową (lewą) część jelita grubego – odbytnicę (która zajęta jest w 100% przypadków), esicę, okrężnicę zstępującą, zagięcie śledzionowe. Rzadziej zajmuje całe jelito grube, aż do zastawki krętniczo-kątniczej. Nigdy nie dotyka bezpośrednio jelita cienkiego. Jedynym objawem może być tzw. backwash ileitis, który występuje w momencie zajęcia jelita grubego na całej długości wraz z zastawką krętniczo-kątniczą, która staje się niewydolna i przepuszcza mediatory procesu zapalnego w kierunku końcowych odcinków jelita krętego. W odróżnieniu od choroby Leśniowskiego-Crohna we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego istnieje znacznie mniejsza tendencja do powstawania przetok okołoodbytniczych, ropni i perforacji jelit. Występuje natomiast większe prawdopodobieństwo powstania raka jelita grubego. Skłania to do wykonywania regularnych kolonoskopii diagnostycznych u osób długotrwale chorujących na wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Ze względu na zajęcie przez chorobę dystalnej części odbytnicy dużą wartość diagnostyczną ma również wykonanie rektoskopii.

[edytuj] Powikłania

• toksyczne rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum);
• perforacja jelita grubego;
• rak jelita grubego;
• niewydolność wątroby (która może być także spowodowana długotrwałym przyjmowaniem leków stosowanych w CU);
• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;
• kamica żółciowa;
• osteoporoza.

[edytuj] Leczenie

Strategie leczenia możemy podzielić na leczenie zachowawcze (farmakologiczne) i radykalne (chirurgiczne).

[edytuj] Leczenie dietetyczne

Dieta jest ważną częścią procesu leczniczego w trakcie leczenia i jest integralną jego częścią. Zalecenia dietetyczne różnią się w zależności od fazy choroby.^[2]

• dieta w fazie remisji – obejmuje stosowanie diety lekkostrawnej z ograniczeniem błonnika i ograniczeniem mleka i jego przetworów, z uwagi na częste objawy jego nietolerancji. Podstawą jest zapewnienie wszystkich niezbędnych składników pokarmowych, mikroelementów i witamin podawanych w łatwoprzyswajalnej formie. Znaczenie ma również unikanie potraw wzdymających (warzywa kapustne i strączkowe, napoje gazowane), alkoholu, ostrych przypraw, potraw smażonych.
• dieta w fazie zaostrzenia – w czasie zaostrzenia, wskutek nasilenia biegunki dochodzi do odwodnienia i wskutek utraty krwi do niedokrwistości. Towarzyszy temu także niedożywienie wskutek nadmiernej utraty białka i wzmożonego katabolizmu. Stopień utraty masy ciała koreluje z śmiertelnością w tej chorobie. U 25 – 80% chorych w fazie zaostrzenia stwierdza się objawy niedożywienia. W trakcie badań nie stwierdzono przewagi żywienia pozajelitowego nad żywieniem dojelitowym, jednak wymagane jest stosowanie diety dojelitowej bezresztkowej, stosowanej doustnie bądź bezpośrednio dojelitowo. Uważa się, że ten sposób postępowania przyspiesza odbudowę śluzówki uszkodzonego jelita. Dożylnie natomiast trzeba wyrównać stwierdzone niedobory wody, elektrolitów, białka i niekiedy krwi.

[edytuj] Aminosalicylany

To grupa leków najdłużej stosowana w leczeniu CU. Zalicza się do niej sulfasalazynę i mesalazynę. Ich działanie związane jest z hamowaniem kaskady kwasu arachidonowewgo i zahamowaniem produkcji leukotrienów (zwłascza LTB4), prostaglandyn, tromboksanów, czynnika aktywującego płytki (PAF), interleukin. Hamują także migrację komórek stanu zapalnego i aktywują antyproteazy. Są stosowane zarówno w fazie zaostrzenia, jak i remisji.

• sulfasalazynę stosuje się w dawkach 3,0 – 4,0 grama na dobę w fazach zaostrzeń, zmniejszając dawkę w fazie remisji do 1,5 g na dobę (niezalecane jest stosowanie mniejszych dawek, gdyż zwykle nie podtrzymują remisji).

Działania niepożądane sulfasalazyny to bóle brzucha, nudności, wymioty, brak apetytu, skórne objawy alergiczne, leukopenia, wzrost aktywności AlAT i AspAT. U mężczyzn może też wywołać impotencję.

• mesalazyna jest lekiem o podobnym działaniu i mniej wyrażonych działaniach niepożądanych. Oba leki mogą być stosowane doustnie i doodbytniczo (tylko w przypadkach zajęcia procesem chorobowym odbytnicy i esicy ma to sens) w postaci wlewek doodbytniczych lub w postaci czopków.

[edytuj] Glikokortykosteroidy

Są drugą podstawową grupą leków stosowanych w leczeniu. Wykorzystuje się ich silne działanie przeciwzapalne. Do leczenia włącza się je, kiedy aminosalicylany nie powodują zadowalającej poprawy. Wskazaniem do ich zastosowania jest też zajęcie proksymalnego odcinka jelita. Mogą być stosowane doustnie (dawka w przeliczeniu na prednizon 40 – 60 miligramów na dobę) a w przypadkach ciężkich zaostrzeń dożylnie w dawkach 300 – 400 mg hydrokortyzonu lub 40 – 60 metyloprednizolonu. Z uwagi, że glikokortykosteroidy nie podtrzymują remisji wycofuje się je z leczenia w przeciągu 2 – 3 miesięcy. Natomiast brak poprawy klinicznej po ich włączeniu do leczenia jest wskazaniem do rozważenia leczenia operacyjnego w przypadku ciężkiego zaostrzenia choroby. W leczeniu mogą być też stosowane preparaty o mniejszym ogólnosystemowym działaniu takie jak budesonid.

[edytuj] Środki immunosupresyjne

W przebiegu leczenia może niekiedy dochodzić do sytuacji, gdy leczenie glikosteroidami nie przynosi efektów (steroidooporność) lub próba ich odstawienia powoduje nasilenie dolegliwości (steroidozależność). W tych sytuacjach postępowaniem z wyboru jest zastosowanie leków immunosupresyjnych. Najpowszechniej w tym celu stosowane są azatiopryna i 6-merkaptopuryna. Ich podstawowymi wadami są: początek działania po 8 – 12 tygodniach od początku stosowania, supresja szpiku z leukopenią lub innymi zaburzeniami hematologicznymi. Nie potwierdzono natomiast zwiększonego występowania nowotworów w przebiegu leczenia. Są one skuteczne w około 50% przypadków chorych a ich nieskuteczność nakazuje podjęcie próby leczenia cyklosporyną A, która podawana dożylnie powoduje zwykle remisję w przeciągu 5 – 7 dni. Cyklosporyna cechuje się jednak licznymi działaniami toksycznymi: jest toksyczna dla nerek, wątroby i układu nerwowego. Powoduje też wzrost ciśnienia tętniczego krwi.

Alternatywnym dla azatiopryny i 6-merkaptopuryny jest zastosowanie metotreksatu, który jednak głównie proponowany jest w leczeniu przewlekłym, stosowanym do przedłużenia okresu remisji. Jest wtedy zalecany w dawce 15 mg na tydzień, W trakcie jego stosowania wymagana jest suplementacja kwasu foliowego, którego metotreksat jest antagonistą.

[edytuj] Leki przeciwbakteryjne i probiotyki

Należy zaznaczyć, że leki przeciwbakteryjne nie są stosowane do leczenia samej choroby, ale jej powikłań zapalnych bakteryjnych. Najczęściej stosowany jest metronidazol, ale może być również wankomycyna, ciprofloksacyna i gentamycyna.

Przez pewien okres wiązano pewne nadzieje z przywróceniem równowagi biologicznej w świetle jelita w oparciu o stosowanie probiotyków, prebiotyków lub synbiotyków. Nie udowodniono jednak skuteczności tego typu terapii, poza przypadkiem zastosowania w formie probiotyku szczepu Escherichia coli Nissle 1917 zastosowanego w formie wlewu doodbytniczego. Skuteczność tej metody opisano w przypadkach łagodnych i średnio ciężkich rzutów choroby.

[edytuj] Leki biologiczne

Pomimo stosowania powyższych leków u około 10% chorych nie udaje uzyskać się zadowalającej remisji, lub źle znoszą stosowane leczenia. W latach 90. XX w. wprowadzono do leczenia, dzięki postępom biologii molekularnej i inżynierii genetycznej, nową grupę leków, tak zwane leki biologiczne. Są to preparaty pozwalające na bezpośrednią ingerencję w proces zapalenia, gdyż są one najczęściej przeciwciałami monoklonalnymi skierowanymi przeciwko cytokinom, receptorom cytokin lub przeciwko komórkom układu immunologicznego.

Obecnie zastosowanie kliniczne znalazły:

• monoklonalne przeciwciała antyTNF-α
• infliksymab – chimeryczne
• certolizumab – humanizowane
• adalimumab – ludzkie
• inhibitory i analogi receptora dla TNF-α
  • etanercept
  • onercept
• drobnocząsteczkowe inhibitory syntezy TNF-α
  • talidomid
  • semapimod

Najwięcej badań klinicznych potwierdza skuteczność infliskymabu,^[3] który jest stosowany najczęściej w dawce 5 miligramów na kilogram masy ciała w iniekcji co 8 tygodni.^[4] Leczenie jest dobrze tolerowane i opisywane jako bezpiecznie. Jednakże w trakcie stosowania leków biologicznych obserwowane są objawy niepożądane i skutki uboczne, takie jak:

• uaktywnienie się pewnych chorób, takich jak gruźlica, stwardnienie rozsiane, chłoniaki, ujawnienie lub nasilenie objawów niewydolności krążenia
• reakcje poprzetoczeniowe zarówno pod postacią anafilaksji jak i choroby posurowiczej
• możliwość indukcji chorób z autoagresji, gdyż w trakcie stosowania pojawiają się przeciwciała przeciwjądrowe i podwójnej nici DNA. Opisano też przypadki polekowego tocznia układowego.

Uważa się, że zastosowanie humanizowanego certolizumabu (95% białka ludzkiego i 5% mysiego) czy ludzkiego adalimumabu (pegrylowany fragment przeciwciała anty-TNF-α) będzie bezpieczniejsze. Obecnie badania nad zastosowaniem tych leków były prowadzone jedynie w przypadku choroby Crohna.

[edytuj] Leczenie operacyjne

W ciężkich zaostrzeniach choroby, pomimo stosowania leczenia farmakologicznego, niekiedy nie można zatrzymać postępu choroby a utrata krwi, elektrolitów i białka jest znaczna, koniecznym staje się wtedy wykonanie resekcji jelita grubego. Wykonuje się wówczas całkowite usunięcie całego jelita grubego, odbytu i odbytnicy z wytworzeniem ileostomii. Alternatywą dla zabiegu wyłonienia ileostomii jest wytworzenie zbiornika jelitowego J-pouch ^[5] dzięki któremu chorzy zachowują komfort życia.^[6] W przypadku pozostawienia fragmentów jelita grubego które nie są zajęte, choroba i tak pojawi się w nich.

U dużej części pacjentów całkowite usunięcie jelita grubego zahamowuje również objawy pozajelitowe. U niektórych pacjentów palenie tytoniu działa protekcyjnie w colitis ulcerosa i powoduje zmniejszenie objawów^[7].

[edytuj] Zobacz też

• Choroba Leśniowskiego-Crohna
• zespół jelita drażliwego
• rzekomobłoniaste zapalenie jelit
• polipowatość rodzinna

[edytuj] Linki zewnętrzne

• Strona na temat nieswoistych zapaleń jelita grubego
• Dieta przy wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego
• Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelit

[edytuj] Piśmiennictwo

1. ↑ Poradnik dla pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, Warszawa 2001 r. Klinika Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii|ISBN 83-915261-1-9|strona 8
2. ↑ Gryglewski A.:Leczenie zachowawcza niespecyficznych zapaleń jelit
3. ↑ Openmedica pl.(wymaga rejestracji
4. ↑ Gastrohighlights
5. ↑ Gastroenterologia i hepatologia Medycyna Praktyczna
6. ↑ Strona III Kliniki Chirurgii CMU
7. ↑ Lakatos PL., Szamosi T., Lakatos L. Smoking in inflammatory bowel diseases: Good, bad or ugly?. World J Gastroenterol. 13, 46, 6134-9. 2007. PMID 18069751.

Przeczytaj też zastrzeżenia dotyczące pojęć medycznych na Wikipedii!
Wikiprojekt: Nauki medyczne • Portal: Nauki medyczne